UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLIVAR FACULTAD DE CIENCIAS AGROPECUARIAS RECURSOS NATURALES Y DEL AMBIENTE CARREARA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA TEMA: EVALUACIÓN DE LA TERAPIA COMBINADA, MIEL DE ABEJA Y PANELA, EN CIRUGÍAS DE OVARIOHISTERECTOMÍA EN CANINAS, Y SUS POSIBLES ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. Proyecto de Investigación, previo a la obtención del título de Médico Veterinario y Zootecnista, otorgado por la Universidad Estatal de Bolívar a través de la Facultad de Ciencias Agropecuarias, Recursos Naturales y del Ambiente. Escuela de Medicina Veterinaria y Zootecnia. AUTOR: JHONATAN BLADIMIR REAL GARCÍA DIRECTOR: DR. WASHINGTON CARRASCO MANCERO MSC. GUARANDA-ECUADOR 2018 EVALUACIÓN DE LA TERAPIA COMBINADA, MIEL DE ABEJA Y PANELA, EN CIRUGÍAS DE OVARIOHISTERECTOMÍA EN CANINAS, Y SUS POSIBLES ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS APROBADO POR LOS MIEMBROS DEL TRIBUNAL: Dr. WASHINGTON ROLANDO CARRASCO MANCERO. M.Sc. DIRECTOR. Ing. Agr. ÁNGEL RODRIGO YÁNEZ GARCÍA. M.Sc. ÁREA DE BIOMETRÍA. Dr. DANILO FABIÁN YÁNEZ SILVA. M.Sc. ÁREA DE REDACCIÓN TÉCNICA CERTIFICACIÓN DE AUTORIA. Yo, Jhonatan Bladimir Real García, con cedula de ciudadanía 020214360-8, declaro que el trabajo y los resultados aquí escritos es de mi autoría, este documento no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; que las referencias bibliográficas que se incluyen han sido consultadas y citadas con su respectivo autor (es). La Universidad Estatal de Bolívar, Escuela de Medicina Veterinaria y Zootecnia, puede hacer uso de los derechos de publicación correspondientes a este trabajo, según lo establecido por la ley de propiedad intelectual por su reglamento y por la normativa institucional vigente. JHONATAN BLADIMIR REAL GARCÍA C.I: 0202143608 Dr. WASHINGTON ROLANDO CARRASCO MANCERO. M.Sc. DIRECTOR. Ing. Agr. ÁNGEL RODRIGO YÁNEZ GARCÍA. M.Sc. ÁREA DE BIOMETRÍA. Dr. DANILO FABIÁN YÁNEZ SILVA. M.Sc. ÁREA DE REDACCIÓN TÉCNICA DEDICATORIA. A Dios. A mi Dios quien me dio fuerzas y valentía para afrontar todos los inconvenientes que se presentaron en esta importante etapa de mi vida. A mis padres Fausto Real Cajas y Carmita García Pazmiño quienes con su incesante apoyo incondicional. Son un pilar fundamental en toda mi vida. Gracias por estar siempre presentes en los momentos más importantes. Su valiosa enseñanza de no rendirme nunca ante ningún problema y sus grandes valores infundidos en mí, me sirvieron para no desmayar nunca. A mi hija Raffaela Real Aguilar, quien es mi fuente de inspiración para salir adelante. Gracias por ese impulso que causaste de felicidad, esfuerzo, de esas ganas de salir adelante para darte un mejor futuro. fuiste mi más grande motivación para concluir este trabajo. A mi esposa Jhoselyn Aguilar Escobar. Por ser parte de este maravilloso proyecto. Por tu confianza y apoyo demostrado a lo largo de este trabajo. Gracias por tu incondicional ayuda, por tu tiempo y por ese gran afecto. A mis hermanos Quienes siempre estuvieron pendientes del desarrollo de este proyecto. Gracias por sus consejos y apoyo. Por contribuir de una u otra manera en la culminación de este objetivo que me propuse. A dos angelitos que tengo en el cielo. Renato García Ulloa e Iván Naranjo Carrasco. Dos grandes familiares que ya no están de cuerpo presente, pero siempre les llevo conmigo. Gracias por enseñarme tanto y compartir grandes experiencias conmigo les debo mucho. Jhonatan Bladimir Real García AGRADECIMIENTO. El autor desea expresar su gratitud: A Dios A mi Dios por darme la salud y la vida para culminar esta importante etapa de mi vida. Ya que gracias a él lo tengo todo. A mis Padres A mis padres por su apoyo incondicional. Por el arduo trabajo que tuvieron que cumplir para cubrir todas las necesidades que se presentaron a lo largo de mi carrera. Mil veces gracias este es el fruto de toda su ayuda. A la Universidad Estatal de Bolívar. De manera especial a la carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia por poner a consideración mía el uso de todos los equipos, instrumentos e instalaciones que fueron necesarias para desarrollar mi investigación. A los Docentes de la carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia De manera especial al Dr. Fernando Carrasco Sangache y Al Dr. Washington Carrasco Mancero, por estar presentes, compartiendo su gran conocimiento en el desarrollo de mi trabajo de investigación. Gracias a ustedes se pudo contribuir con la sociedad, llevando a cabo las grandes jornadas de esterilización. muchas gracias grandes maestros. A los Miembros de mi Tribunal Al Dr. Washington Carrasco Mancero, al Dr. Danilo Yánez Silva y al ing. Rodrigo Yánez García. Muchas gracias por los conocimientos compartidos en la elaboración de mi proyecto de titulación. Por el tiempo y por la paciencia que han demostrado tener. A la Directora de la carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia Dra. Alejandra Barrionuevo, por su colaboración y por darme la facilidad para agilitar el desarrollo de mi trabajo de investigación. Gracias a su viabilidad se pudo llevar a cabo las cirugías en la clínica docente de la Universidad Estatal de Bolívar. A los Alumnos de la carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia. De manera especial a Elizabeth Alejandra Bayas y a Paul Alexander Jaramillo, quienes con su arduo trabajo fueron parte de este proyecto de investigación, llegando a ser indispensables en las labores que encomendaban. Gracias sin ustedes no hubiera sido posible la culminación de este proyecto Jhonatan Bladimir Real García ÍNDICE DE CONTENIDO DESCRIPCIÓN Pág. CAPITULO I. INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO II. PROBLEMA. 3 CAPITULO III. MARCO TEÓRICO 4 3.1 Miel de abeja 4 3.1.1 Propiedades fisicoquímicas de la miel de abeja 5 3.1.2 Propiedades cicatrizantes de la miel de abeja 7 3.1.3 Propiedades antibacterianas de la miel de abeja 8 3.1.4 Propiedades antioxidantes y antinflamatorias de la miel de abeja 10 3.1.5 Propiedades físicas y desbridamiento de la miel de abeja 11 3.1.6 Técnica de aplicación de la miel de abeja 11 3.2 Panela 11 3.2.1 Actividad antibacteriana de la panela 12 3.2.2 Propiedades cicatrizantes de la panela 12 3.2.3 Teniaca de aplicación de la panela 13 3.2.4 Ventajas del uso de la panela 14 3.3 Cicatrización 14 3.3.1 Fase de coagulación 15 3.3.2 Fase de inflamación 15 3.3.3 Fase de proliferación 16 3.3.4 Fase de maduración 17 3.3.5 Fibrosis 17 3.3.6 Angiogénesis y neovascularización 18 3.3.7 Retracción 18 3.3.8 Epitelización 18 3.3.9 Tejido de granulación 20 3.3.10 Tipos de cicatrización 20 3.4 Hemograma 22 3.4.1 Eritograma 23 3.4.2 Leucograma 30 3.5 Técnicas de anestesia 32 3.5.1 Premedicación 32 3.5.2 Diacepam 33 3.5.3 Inducción 33 3.5.4 Analgesia 36 3.6 Anatomia reproductiva de la hembra 39 3.6.1 Ovarios 39 3.6.2 Trompa uterina 40 3.6.3 Útero 40 3.6.4 Cérvix 41 3.6.5 Vagina 41 3.6.6 Vulva 42 3.6.7 Clítoris 42 3.7 Ovariohisterectomía 42 3.8 Tratamiento postoperatorio 43 CAPITULO IV. MARCO METODOLÓGICO 44 4.1 Materiales 44 4.1.1 Ubicación de la investigación 44 4.1.2 Localización del experimento 44 4.1.3 Situación geográfica y climática 44 4.1.4 Zona de vida 44 4.1.5 Material experimental 45 4.2 Método 46 4.2.1 Variables en estudio y datos a tomados 46 4.2.2 Tratamientos 47 4.2.3 Procedimiento de la investigación 47 4.2.4 Recolección de datos 50 4.2.5 Análisis estadístico 50 CAPITULO V. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 51 5.1 Edad. 51 5.2 Peso 53 5.3 Raza. 55 5.4 Tamaño de la herida 56 5.5 Tiempo de cirugía 58 5.6 Grado de dolor 60 5.7 Grado de inflamación 62 5.8 Tiempo de cicatrización 64 CAPÍTULO VI. COMPROBACIÓN DE LA HIPÓTESIS 72 CAPITULO VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 73 7.1 Conclusiones 73 7.2 Recomendaciones 74 ÍNDICE DE CUADROS DESCRIPCIÓN Cuadro N° Pág. 1. Variable edad 51 2. Análisis de varianza edad. 51 3. Variable peso. 53 4. Análisis de varianza peso. 53 5. Variable raza. 55 6. Variable Tamaño de la herida 56 7. Análisis de varianza tamaño de la herida. 56 8. Variable Tiempo de cirugía. 58 9. Análisis de varianza Tiempo de cirugía. 58 10. Variable grado de dolor. 60 11. Análisis de varianza grado de dolor. 60 12. Variable grado de inflamación. 62 13. Análisis de varianza grado de inflamación. 62 14. Variable Tiempo de cicatrización. 64 15. Análisis de varianza tiempo de cicatrización. 65 16. Variable leucocitos. 67 17. Análisis de varianza leucocitos. 67 18. Variable neutrófilos 69 19. Análisis de varianza neutrófilos 69 ÍNDICE DE GRÁFICOS DESCRIPCIÓN Gráfico N° Pág. 1. Edad. 52 2. Peso. 54 3. Raza. 55 4. Tiempo de cirugía. 57 5. Grado de dolor. 59 6. Grado de inflamación. 61 7 Tamaño de la herida. 63 8. Tiempo de cicatrización. 65 9. Leucocitos. 68 10. Neutrófilos. 70 RESUMEN Y SUMMARY Resumen La presente investigación se realizó en la ciudad de Guaranda, provincia de Bolívar, tuvo como tema “Evaluación de la terapia combinada, miel de abeja y panela, en cirugías de ovariohisterectomía en caninas, y sus posibles alteraciones hematológicas” los objetivos fueron: Evaluar la efectividad de la terapia combinada, miel de abeja y panela, en la cicatrización de heridas, establecer el tiempo de cicatrización de heridas aplicando los diferentes tratamientos a base de miel de abeja y la panela y, evidenciar las posibles alteraciones hematológicas en la aplicación de los tratamientos T0, T1, T2 o T3. En la investigación se realizó 40 cirugías en caninos hembras de diferentes razas, edad y peso, se empleó tópicamente directo en la herida, la miel de abeja y la panela cada 12 horas después de las cirugías, se dividió en 4 grupos de 10 pacientes, en el cual, al t0 o testigo no se aplicó ningún tratamiento, teniendo como media de cicatrización 8.1 días, el T1 o 5 gr de miel de abeja, tuvo una media de cicatrización de 5.5 días, el T2 o 5 gr de panela, tuvo una media de 6.1 días y el T3 o 2.5 gr de miel de abeja + 2.5 gr de panela, tuvo una media de 5.4 días. Las alteraciones hematológicas se midieron mediante hemogramas. Tomando muestras antes y después de 24 horas de las cirugías, encontrando comúnmente alteraciones de leucocitos (leucocitosis) y neutrófilos (neutrófilia). Para la representación estadística de los resultados se utilizó un análisis de varianza (ADEVA), con el cual no se demostró diferencias significativas entre la edad, peso, raza, tamaño de la herida, grado de dolor, grado de inflamación y alteraciones hematológicas, sin embargo, en el tiempo de cicatrización se pudo evidenciar que un tratamiento se comportó de diferente manera el T0 o testigo, mientras que los otros tratamientos obtuvieron resultados similares. Palabras clave: ovariohisterectomía, miel de abeja, panela, alteraciones hematológicas, leucocitosis, neutrófilia, cicatrización. Summary The present investigation was conducted in the city of Guaranda, province of Bolívar, had as its theme "Evaluation of the combined therapy, honey and panela, in canine ovariohysterectomy surgeries, and their possible hematological alterations". The objectives were: To evaluate the effectiveness of the combination therapy, honey and panela, in wound healing, establish the wound healing time by applying the different treatments based on honey and panela, demonstrate the possible hematological alterations in the application of treatments T0, T1, T2 o T3. In the research, 40 surgeries were performed on female canines of different breeds, age and weight, It was applied topically in the wound, honey and panela every 12 hours after the surgeries, It was divided into 4 groups of 10 patients, in which, at T0 or control, no treatment was applied, with a mean of healing of 8.1 days, T1 or 5 gr of honey, had a mean healing of 5.5 days, T2 or 5 gr of panela, had a mean of 6.1 days and the T3 or 2.5 gr of honey of bee + 2.5 gr of panela, had an average of 5.4 days. Haematological alterations were measured by blood tests. Taking samples before and after 24 hours of the surgeries, finding alterations of leukocytes (leukocytosis) and neutrophils (neutrophilia). For the statistical representation of the results, an analysis of variance (ANOVA) was used, with which no significant differences were found between age, weight, race, wound size, degree of pain, degree of inflammation and haematological alterations, without However, at the time of healing it was possible to show that one treatment behaved differently from the T0 or control, while the other treatments obtained similar results. Key words: ovariohysterectomy, honey, panela, hematological alterations, leukocytosis, neutrophilia, scarring. CAPITULO I. INTRODUCCIÓN A la cicatrización se la puede entender como un proceso de alta complejidad encaminado a reparar la integridad de los tejidos lesionados, permitiendo así la recuperación de sus funciones estructurales y mecánicas, favoreciendo el funcionamiento normal de los tejidos. Para llevarse a cabo el proceso de cicatrización de heridas, necesita la continuidad de cada una de sus fases: (hemostasia, Inflamación, Proliferación y remodelación), al fallar cualquiera de sus fases, puede terminar en el comienzo de una lesión crónica, la cual retrasara y alterara la reestructuración y funcionamiento. Esta interrupción en las fases de la cicatrización de heridas puede estar determinada por cualquier agente patógeno que se pueda encontrar presente, por lo cual resulta indispensable la estimulación del funcionamiento, para que pueda llevarse a cabo una buena cicatrización del tejido lesionado, usando antibióticos, desinflamantes y cicatrizantes. En el mercado farmacológico existen varios tipos de cicatrizantes que permiten obtener un buen resultado durante el proceso de cicatrización. Todos estos cicatrizantes se pueden utilizar solos o con el uso combinado de analgésicos y antibióticos, ciertos tipos de cicatrizantes con patentes farmacológicas suelen tener un costo elevado, incrementando costos en la fase de recuperación post-quirúrgica. En la actualidad el médico veterinario se ve en la obligatoriedad, en la mayoría de los casos, abaratar costos, cumpliendo así con las determinaciones exigidas por los propietarios, de un tratamiento de excelente calidad y no tan costoso. Por lo que indispensablemente se puede implementar en la terapéutica veterinaria el uso de cicatrizantes de origen natural, como es el caso de la Panela y la Miel de Abeja. La miel de abeja y la panela han ganado espacio en el campo de la medicina gracias a su calidad microbiana, actividad antimicrobiana y su poder para regenerar los tejidos dañados. La creciente presencia de cepas bacterianas resistentes contra los antibióticos ha promovido que se investigue, en la actualidad el uso de los tratamientos alternativos, y se haga énfasis en los productos que se han documentado sus beneficios para el bienestar y la salud de los pacientes. La presente investigación tuvo como finalidad evaluar la cicatrización de heridas mediante el uso de la terapia combinada de la Miel de Abeja y la Panela, trabajo que se realizó en pacientes caninos hembras de diferente edad, raza y peso, documentando los diferentes datos en Historias Clínicas, teniendo como resultado la cicatrización y recuperación favorable de los pacientes sometidos a ovariohisterectomía. En esta investigación se plantearon los siguientes objetivos: · Evaluar la efectividad de la terapia combinada, miel de abeja y panela, en la cicatrización de heridas. · Determinar que tratamiento tiene mayor efectividad en la cicatrización de heridas. · Establecer el tiempo de cicatrización de heridas aplicando los diferentes tratamientos a base de miel de abeja y la panela. · Evidenciar las posibles alteraciones hematológicas en la aplicación de los tratamientos T0, T1, T2 o T3. CAPITULO II. PROBLEMA La falta de conocimiento sobre los beneficios cicatrizantes y antibacteriales que otorga el uso de los cicatrizantes naturales que se tiene en la actualidad disponibles son escasos ya que se prefiere utilizar algunas clases de cicatrizantes químicos o simplemente no utilizarlos retardando el tiempo de cicatrización y aumentando costos en la intervención. Las aplicaciones de miel de abeja y panela en heridas infectadas, quemaduras, data desde la antigüedad. diversas investigaciones han manifestado el efecto inhibitorio sobre 60 diferentes especies de bacterias, tanto gram positivas y negativas, gracias a la osmolaridad relacionada con su contenido de agua, su bajo pH y a los niveles de peróxido de hidrogeno, también se asocia con la prevención de la formación de exudados serosos, ya que esto contribuye a la proliferación bacteriana, además se liga directamente a la estimulación del crecimiento y reparación de heridas. La eficiente actividad antibacteriana, antinflamatorio y reconstituyente del tejido pone en manifiesto su potencial de aplicación en el ámbito clínico a nivel mundial, no obstante, su uso en el tratamiento debe evaluarse para expandir los conocimientos que se tiene sobre sus propiedades. Mediante el levantamiento de la información en la presente investigación, se pudo obtener datos que son de gran importancia para acelerar el proceso en la reparación y regeneración de heridas, contribuyendo con el bienestar y la salud de los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente para disminuir la sobre población canina. CAPITULO III. MARCO TEÓRICO Miel de abeja La miel es definida como una sustancia dulce, no fermentada, producida por las abejas. Los beneficios de la miel de abeja se conocen desde hace miles de años por su valor nutritivo y medicinal. Entre los usos médicos, desde la antigüedad la miel ha servido para el cuidado de las heridas. (Schencke et al, 2016). La miel de abeja está compuesta por 40% de glucosa, 40% de fructosa; 20% de agua, conocidos orgánicos, vitaminas, enzimas y minerales; tiene un peso específico de 1,4 y un pH de 3,6. (Mengarelli, R. 2012). La proporción de sus componentes varía según el tipo de néctar con que ha sido producida, el cual está directamente relacionado con la flora apícola de la región. (Cabrera, L. et al 2003). Entre los principales beneficios del uso de la miel de abeja se puede establecer los siguientes: · Se ha usado en la apiterapia para tratar, curar y prevenir a más de una enfermedad. · Se utiliza en cosmetología debido a sus propiedades astringentes y suavizantes, gracias a sus características se ha permitido su inclusión en preparados galénicos tales como cremas, tónicos, etc. · Debido a su bajo contenido de humedad y su alto contenido de azúcar la miel de abejas impide el crecimiento de microorganismos, por lo que se lo puede utilizar como preservante de algunos alimentos. · La miel es altamente calórica por lo que resulta útil como fuente de energía. · Contiene minerales tales como el calcio, cobre, hierro, magnesio, manganeso, zinc, fósforo y potasio. También contiene de 1 a 2 gr de vitaminas por cada 100 gr de miel, principalmente vitaminas A, E, C, B 6 y 12. · Su uso en la medicina se ampliado gracias a su actividad oxidativa, a su sistema bioquímico de protección contra radicales libre, actividad antibacteriana y cicatrizante. (Gutierrez, M. et al. 2008). Propiedades fisicoquímicas de la miel de abeja La miel varia en su composición dependiendo de la fuente del néctar, las prácticas de apicultura, el clima y las condiciones ambientales. (Ulloa, J. et al. 2010). La composición química de la miel es dependiente en gran medida de los tipos de flores utilizadas por las abejas, así como también, por las condiciones regionales y climáticas. Una amplia gama de constituyentes menores, está presente en la miel, mucho de los cuales se sabe presentan propiedades antioxidantes. (Cauich, R. et al. 2015). Los carbohidratos constituyen el principal componente de la miel. Dentro de estos los principales azucares son los monosacáridos fructosa y glucosa. Estos azucares simples representan el 85% de sus sólidos. (Ulloa, J. et al. 2010). Los azucares reductores como la glucosa y la Levulosa representan el 70% mientas que los azucares no reductores como la sacarasosa, malosa isomaltosa, erlosa, melecitosa, kojibiosa, rafinosa, dextrantiosa representan el 15% de los hidratos de carbono. (Jeam-Prost, 2007). El contenido de humedad es una de las características más importantes y está en función de ciertos factores, como la humedad del néctar, la miel madura tiene normalmente un contenido de humedad por debajo del 18.5%, cuando se excede de este nivel es susceptible a fermentarse. (Ulloa, J. et al. 2010). La humedad de la miel puede aumentar durante su extracción y almacenamiento debido a sus propiedades higroscópicas. Este factor debe tomarse en cuenta en el almacenamiento; cuando el producto es almacenado a temperaturas bajas y en un ambiente húmedo, absorbe humedad y se diluye, lo cual provoca su fermentación. En caso contrario, cuando se almacena en un ambiente con poca humedad, la miel pierde agua, de modo que su cuerpo se vuelve más espeso. La cosecha de mieles no operculadas o inmaduras también ocasiona una humedad elevada en este producto, cuyo mayor inconveniente es el aumento en el riesgo de fermentación. (Suescún, L. et al. 2008). Las enzimas son agregadas por las abejas para lograr el proceso de maduración, la enzima más importante de la miel es la α-glucosidasa, convierte el disacárido sacarosa en sus constituyentes monosacáridos fructosa y glucosa. Otras enzimas presentes en la miel son la glucosa oxidasa, responsable en gran parte de la propiedad antibacteriana de la miel; la catalasa, responsable de convertir el peróxido de hidrógeno a oxígeno y agua. (Ulloa, J. et al. 2010). Las amilasas (α y β) degradan el almidón en maltosa, estas enzimas son producidas en las glandulas hipofaríngeas y los jugos salivares de las abejas. La actividad enzimática de estas sustancias disminuye con la edad de la miel. (Jeam-Prost, 2007). La miel contiene aproximadamente 0.5% de proteínas, principalmente como enzimas y aminoácidos. Los niveles de aminoácidos y proteína en la miel son el reflejo del contenido de nitrógeno, el cual es variable y no supera el 0.04%. Entre el 40-80% del nitrógeno total de la miel es proteína. Cerca de 20 proteínas no enzimáticas se han identificado en la miel, muchas de la cuales son comunes a distintas mieles. La presencia delas proteínas en la miel resulta en una baja tensión superficial, lo que fomenta la formación de las finas burbujas de aire en una marcada tendencia al espumado. La cantidad de aminoácidos libres en la miel es pequeña y no tiene importancia nutricional. En la miel se han encontrado entre 11 y 21aminoácidos libres, de los cuales la prolina representa alrededor de la mitad del total. Además, de la prolina, el ácido glutámico, alanina, fenilalanina, tirosina, leucina e isoleucina se presentan en niveles mayores. Los aminoácidos reaccionan con algunos de los azúcares para producir sustancias amarillas o cafés responsables del oscurecimiento de la miel durante su almacenamiento. Los ácidos orgánicos son los responsables del bajo pH (3.5 a 5.5) de la miel y de la excelente estabilidad de la misma. Son varios los ácidos orgánicos que están presentes en la miel, aunque el que predomina es el ácido glucónico. El ácido glucónico se origina de la glucosa a través de la acción de la enzima glucosa oxidasa añadida por las abejas. El efecto combinado de su acidez y el peróxido de hidrógeno ayudan a la conservación del néctar y la miel. Otros ácidos orgánicos contenidos en menor proporción en la miel son el fórmico, acético, butírico, láctico, oxálico, succínico, tartárico, maleico, pirúvico, piroglutámico, α-cetoglutárico, glicólico, cítrico, málico. La cantidad de vitaminas en la miel y su contribución a la dosis recomendada diaria de este tipo de nutrientes es despreciable. El contenido mineral de la miel es altamente variable, de 0.02 a 1.0%, siendo el potasio cerca de la tercera parte de dicho contenido; la cantidad de potasio excede 10 veces a la de sodio, calcio y magnesio. Los minerales menos abundantes en la miel son hierro, manganeso, cobre, cloro, fósforo, azufre y sílice. (Ulloa, J. et al. 2010). Propiedades cicatrizantes de la miel de abeja La miel se puede utilizar para curar cualquier herida séptica, independientemente de su localización. Tiene fuertes propiedades desodorizantes, de limpieza y favorece la cicatrización de las heridas. El tejido de granulación útil es un signo de evolución favorable en las heridas sépticas. La miel de abejas favorece la cicatrización por la acción que ejerce sobre la división celular, la síntesis y maduración del colágeno, la contracción y epitelización de la herida y el mejoramiento del equilibrio nutricional. Posee un factor antibacteriano por su alto contenido en peróxido de hidrógeno, así como alta concentración de antioxidantes que protegen al tejido de radicales libres. Se han descrito propiedades antiinflamatorias de disminución del edema, el exudado y el dolor local. Asimismo, su acidez (por debajo de pH 4) beneficia la acción antibacteriana de los macrófagos, ya que un pH ácido dentro de la vacuola se relaciona con lisis bacteriana, a la vez que se reduce la formación de amonio tóxico. Es así que la acidificación coadyuva a la cicatrización. (Lavandera, R. 2011). Diferentes estudios han demostrado que la miel es capaz de promover la angiogénesis, granulación y epitelización, estimular linfocitos y fagocitos, inducir la expresión de marcadores moleculares de reparación de tejidos y la activación de queratinocitos. (Schencke, C. et al. 2016). El efecto acelerador de la miel en el proceso de cicatrización de heridas es debido a sus propiedades higroscópicas, de hipertonicidad, bajo pH y composición química compleja. (Mengarelli, R. 2012). La miel crea un ambiente húmedo, reduce la infección, estimula en los tejidos tratados la angiogénesis, granulación y epitelización, reduciendo el edema y exudado, así como el mal olor que presentan algunas heridas. La acidez de la miel y su contenido en azúcar y otros nutrientes son muy importantes para que estimule el proceso de cicatrización. La acidificación local previene el efecto nocivo que produce el amoniaco resultante del metabolismo bacteriano, incluso permite una mejor cesión del oxígeno que transporta la hemoglobina. Por otra parte, la miel proporciona muchos nutrientes que usualmente se ven disminuidos en el tejido debido a la deficiente circulación que se produce a nivel local, proporcionando a las células vitaminas, aminoácidos y minerales. (González, R. et al. 2004). Propiedades antibacterianas de la miel de abeja La miel cuenta con un conjunto de factores que afectan directamente a los microorganismos patógenos, como bacterias gram positivas y negativas aerobias y anaerobias, incluyendo a los de tipo multiresistente a los antibióticos. (Schencke, C. et al. 2016). La acción antibacteriana de la miel puede ser determinada por cuatro factores, a saber: El efecto osmótico de la miel, que es hipertónico, puede explicar sus características antisépticas. Este efecto procede de los azúcares sencillos o monosacáridos (esencialmente fructuosa y glucosa), que interaccionan intensamente con las moléculas de agua contenidas en las bacterias; El bajo pH de la miel puede explicar también las propiedades antisépticas. El efecto de la acidez se debe principalmente a la presencia del sistema glucono-lactona/ácido glucónico, resultante de la actividad enzimática que ocurre en el néctar; Los factores no peróxidos (es decir, la pionocembrina de la miel, el ácido siríngico, el ácido 2-hidroxifenilo- propiónico, el 1,4-dihidroxibenceno, los componentes volátiles) resultan también activos contra las bacterias, En lo que concierne a la flor, la misma es capaz de transmitir a la miel toda una serie de flavonoides y ácidos fenólicos activos, reconocidos por sus propiedades antibacteriales. (Gonzalez, S. et al. 2013). Se asume que la actividad antibacteriana de la miel está dada por este agente antioxidante (Peróxido de Hidrogeno) que es liberado por la acción de la enzima oxidasa, la cual es adicionada por las abejas al néctar. Se observó que el peróxido de Hidrogeno estimula la proliferación de fibroblastos in vitro y angiogénesis in vivo, a su vez, la miel posee grandes cantidades de antioxidantes que podrían proteger a los tejidos de los radicales de oxígeno. Está demostrado que por su alta osmolaridad atrae agua y produce un medio desfavorable para el crecimiento bacteriano. (Mengarelli, R. 2012). En un estudio realizado con cuatro mieles florales, la bacteria más resistente al efecto de las mieles analizadas fue la Pseudomonas aeruginosa, mientras que la Listeria monocytogenes fue la bacteria más sensible tanto a las mieles analizadas como a las concentraciones ensayadas. En general el efecto inhibitorio encontrado en las mieles zulianas sugiere el uso de un tratamiento alternativo para el control clínico de afecciones y/o infecciones de superficie asociadas con las bacterias antes mencionadas, así como a especies de alta resistencia a los antibióticos como Staphylococcus aureus y Escherichia coli. (Cabrera, L. et al. 2003). La actividad antibacteriana de la miel de abejas, es quizás la bioactividad más estudiada, y su potencia puede variar en un factor de 100 dependiendo del origen botánico. Más recientemente, se ha vinculado con la inmunología. La liberación de citoquinas por los monocitos inicia el proceso de reparación de tejidos y la respuesta inmune a la infección. También proliferan los linfocitos B y T, y los fagocitos. En los ratones, la miel estimula la producción de anticuerpos en respuesta a los antígenos de E. coli. (Aguilera, et al. 2006). La miel funciona de forma diferente a los antibióticos, que atacan la pared celular de las bacterias o inhiben las rutas metabólicas intracelulares. Su contenido de azúcar también es lo suficientemente alto como para impedir el crecimiento de microbios, pero el contenido de azúcar por sí solo no es la única razón de las propiedades antibacterianas de la miel. Cuando la miel se diluye con agua, reduciendo su concentración por dilución, en mieles seleccionadas con diferente contenido de azúcar, aun así, inhibe el crecimiento de muchas especies diferentes de bacterias que causan infecciones de heridas. (Reyes, 2010). Propiedades antioxidantes y antinflamatorias de la miel de abeja La actividad anti-oxidante intrínseca de la miel, incluyen la inactivación y la supresión de ROS (especies reactivas de oxigeno), por los fagocitos en los tejidos inflamados y disminución del estrés oxidativo por la injuria térmica mediante el control de los radicales libres que se forman en la quemadura de la herida. La supresión de ROS, inhibe a los fibroblastos y conduce a una reducción de la fibrosis y cicatrización hipertrófica. (Schencke, et al. 2016). Su capacidad antiinflamatoria se asocia con la prevención de la formación de exudados serosos capaces de ser colonizados por bacterias y con la estimulación del crecimiento y reparación de los tejidos. Además, estimula la proliferación de linfocitos y fagocitos, activando de esta manera la respuesta inmune ante la infección. (Zamora et al. 2011). La administración miel es tan eficaz como el tratamiento con prednisolona en un modelo de colitis inflamatoria. El mecanismo de acción postulado es mediante la prevención de la formación de radicales libres, liberado de los tejidos inflamados. La reducción de la inflamación puede ser debido al efecto antibacteriano de la miel o de un efecto antiinflamatorio directo. Esta última hipótesis fue apoyada en estudios con animales, donde los efectos antiinflamatorios de la miel se observaron en las heridas sin infección bacteriana. (Reyes, 2010). Propiedades físicas y desbridamiento de la miel de abeja La miel crea una barrera física y un medio ambiente local húmedo, debido a su alta viscosidad por concentraciones elevadas de azúcar y al drenaje constante de los fluidos por osmosis desde el lecho de la herida. Un ambiente húmedo asegura el crecimiento de células epiteliales, promueve el acercamiento de los fibroblastos a los márgenes de la herida, así como la falta de adherencia de los apósitos a la herida, dando lugar a cambios fácil y sin dolor, sin el riesgo de romper epitelio recién formado. (Schencke, et al. 2016). Técnica de aplicación de la miel de abeja La miel puede ser utilizada empapando apósitos pasivos estériles con miel líquida y fijando a la piel con telas adhesivas si la herida es superficial; impregnando cavidades profundas en toda su superficie con una jeringa, cuando son más profundas; o con apósitos comerciales a base de miel. La curación debe permanecer el tiempo correspondiente a un apósito bioactivo, es decir, entre 2 y 3días, lo que le permite interactuar con la herida, y al ser retirado removerá tejido no deseado dejándola limpia y sin producir daño en el tejido granulatorio. (Cook, 2008). Panela La panela, o azúcar integral de caña es un alimento básico para la población rural que sustituye al azúcar refinado y a diferencia de éste, contiene un alto porcentaje de nutrientes, vitaminas y minerales, ya que, su proceso de elaboración es totalmente natural y por lo tanto se evita la pérdida de los nutrientes propios de este producto. El producto se elabora a partir de la caña de azúcar, que se abona con productos orgánicos. Durante este proceso, en ningún momento se utilizan fertilizantes o plaguicidas químicos, constituyendo así un cultivo totalmente ecológico. (Obando, 2010). Actividad antibacteriana de la panela La “actividad del agua” (Aw) es la concentración mínima requerida de ese líquido en el ambiente de un microorganismo para su reproducción. La panela crea un medio con alta osmolaridad o bajo contenido de agua, puesto que esta última y la linfa migran fuera del tejido, hacia la solución azucarada, con lo cual se inhibe el crecimiento bacteriano por disminución en la Aw del sustrato. A su vez, la linfa proporciona nutrientes a la estructura tisular, de manera que la citada sustancia atrae macrófagos (que participan en la “limpieza de la herida”). (Rodriguez et al. 2011). Los estudios en Fase I, basados en la osmolaridad que presenta la panela a 36º C ponen en evidencia la capacidad de absorción de líquidos que esta tiene. En un estudio en fase II, establecen un modelo de herida en el cerdo y realizan un estudio comparativo de antisépticos y panela, realizada con polietilenglicol 400 y peróxido de hidrogeno. Definen la efectividad y el menor costo económico del tratamiento con la solución azúcarada, demostrando que la panela no daña las heridas en proceso de cicatrización, como hacen otros antisépticos, sino todo lo contrario. La actividad antibacteriana de la panela está dada por la deshidratación que produce en el citoplasma bacteriano, logrando por un lado la lisis del microorganismo y por otro, la incapacidad reproductora de las bacterias no lisadas; proceso que se relaciona con la actividad física del azúcar consistente en su baja actividad en agua, lo cual condiciona una alta osmolaridad en el espacio extracelular y genera plasmolisis o muerte del germen. (Mengarelli, R. 2012). Propiedades cicatrizantes de la panela La explicación a la respuesta observada en las heridas que se trataron con panela está en que tiene mayor osmolaridad que el plasma y en la hipertonía que crea en la superficie de la herida, lo que produce por ósmosis la reducción rápida del edema local y el paso de elementos plasmáticos y linfa a través de la lesión, el depósito de fibrina y la extracción de líquido. Este efecto no se describe en ninguno de los métodos actuales para acelerar la cicatrización. La panela define rápidamente los esfacelos y por sus propiedades facilita su eliminación. En dependencia de la velocidad de la resolución de la infección, se logra la cicatrización y cura definitiva de las heridas. Como consecuencia de los efectos descritos son mejores los resultados, en cuanto a la eliminación de los esfacelos en el grupo de estudio y, además, favorece los fenómenos de la rápida eliminación de los esfacelos de los tejidos desvitalizados, la mejor nutrición tisular. (Vizcaino, M. et al. 2013). La panela tiene cualidades curativas en heridas, como cicatrizante el azúcar participa en la herida atrayendo a los macrófagos que limpian el tejido, acelerando el desprendimiento de áreas desvitalizadas y generando una capa proteica protectora. Numerosas ventajas lo acompañan, como el acelerar la cicatrización, la acción antibacteriana, ser accesible y de bajo costo; proporciona seguridad al paciente al ser un producto natural. Se han usado para ulceras por presión y heridas por quemaduras, diabéticas o traumáticas. El azúcar es efectivo disminuyendo el olor y el exudado purulento, al reparar y engrosar la capa de la piel haciendo así que aparezca la cicatriz. (Preciado, J. et al. 2011). La panela es también un producto con altas concentraciones de sacarosa e igualmente es un producto con una alta osmolaridad y bajo Aw (actividad de agua), esperándose una actividad antimicrobiana importante. Los datos obtenidos en diferentes investigaciones demuestran una importante actividad contra S. aureus y P. aeruginosa, patógenos aislados frecuentemente de heridas infectadas, causando problemas principalmente a nivel intrahospitalario por numerosas cepas resistentes a antibióticos. De manera contraria, no hay una actividad importante contra A. niger. Aunque el crecimiento bacteriano se ve afectado por el bajo Aw de la panela, no es suficiente para alterar el crecimiento de algunos hongos, microorganismos de gran resistencia a este factor. (Pujol, V. et al. 2008). Teniaca de aplicación de la panela Después del tratamiento diario en la mañana con solución salina fisiológica, se aplica la raspadura de panela. En horas de la tarde se retira con torundas de gasa todo el fluido contenido en la lesión y se añade nuevamente la panela hasta ocupar la cavidad por completo. Finalmente se repite el proceder vespertino en el horario nocturno; pero cuando ya disminuye la supuración y aparece el tejido de granulación, la sustancia se emplea solo 2 veces al día: luego del tratamiento local de la herida y por la noche. Una vez formado el tejido de granulación, la ejecución de este procedimiento puede espaciarse, si bien cabe especificar que la duración del tratamiento depende de cada y de la reacción individual. En lesiones de gran extensión puede requerirse vendajes, que deben ser cambiados cuando el azúcar desaparezca del sitio donde fue vertida. (Rodriguez, R. et al. 2011). Ventajas del uso de la panela · Ejerce una rápida acción antibacteriana · Promueve la formación de tejido y epitelización · Acelera la cicatrización de la herida · Resulta accesible y barato · Evita el empleo de antibióticos sistémicos (salvo en presencia de bacteriemia), así como suele desinfectar las lesiones entre 2 a 4 días y gravemente infectadas entre 5 y 7. · No provoca reacciones adversas. (Mengarelli, R. 2012). & (Rodriguez, R. et al. 2011). Cicatrización La cicatrización es un proceso dinámico mediado por proteínas solubles (citosinas y factores de crecimiento) y células encargadas de la proliferación celular para el restablecimiento del tejido lesionado. Hay dos tipos de cicatrización, de primera intención, que ocurre durante las primeras 12-24 horas después de haber sido cerrada la herida, al aproximar sus bordes con suturas, cintas, o algún dispositivo mecánico. El segundo tipo, de segunda intención, el cual se caracteriza porque no se alcanza a regenerar la arquitectura normal de la piel, debido a la pérdida extensiva de tejido por un trauma severo o una quemadura, y cuyo tiempo de resolución dependerá de la extensión de la herida. (Valencia, C. 2012). Se puede catalogar a la cicatrización como una sucesión de eventos independientes. En esencia se puede entender como un conjunto de cuatro fases solapadas e interconectadas y dependientes de la activación y de la acción celular que estimulan el crecimiento, reparación y remodelación del tejido, lo que permite el restablecimiento de las características físicas, mecánicas y eléctricas que favorecen las condiciones normales del tejido. (Guarin, C. et al. 2013). Fase de coagulación Uno de los primeros cambios que se observa en los tejidos dañados es una hemorragia local la cual va acompañada de la salida (exudación) de proteínas plasmáticas y plaquetas hacia el intersticio y matrices extracelulares. Una vez fuera de los vasos sanguíneos, los eritrocitos, plaquetas y proteínas extravasados forman rápidamente el coagulo el cual, junto con los tejidos dañados, liberan mediadores de la inflamación o citosinas. (Trigo, F. et al. 2004). Tiene una duración de hasta 15 minutos. Su objetivo principal es evitar la pérdida de fluido sanguíneo mediante el cese de la hemorragia y la formación del coágulo, protegiendo así el sistema vascular y la función de los órganos vitales. El coágulo formado tiene funciones específicas tanto de activación celular como de mediación y andamiaje para las células que promueven la fase de inflamación y regeneración del tejido. (Guarin, C. et al. 2013). Fase de inflamación Esta fase tiene su inicio hacia el minuto 16 y presenta una duración de hasta seis días; se presenta como respuesta protectora e intenta destruir o aislar aquellos agentes que representen peligro para el tejido, ya que sin dicha remoción de las células afectadas no se dará inicio a la formación de nuevo tejido mediante la activación de queratinocitos y fibroblastos. (Guarin, C. et al. 2013). Esta fase se caracteriza por la migración de neutrófilos a la herida, atraídos por factores quimiotácticos específicos, como el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos, la kalikreína y los fibrinopéptidos, que aumentan la expresión del complejo dimérico, facilitando la marginación vascular y la posterior diapédesis. Una vez los neutrófilos migran al intersticio, se dan las interacciones “célula-célula” y “célula-matriz” favorecidas por las integrinas iniciando así la función de fagocitosis de bacterias y proteínas de la matriz por medio de liberación de enzimas específicas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y radicales libres de oxígeno. Finalmente, los neutrófilos agotados quedan atrapados en el coágulo y se disecan con él, y los que permanecen en tejido viable mueren por apoptosis y posteriormente son removidos por los macrófagos o fibroblastos. Posteriormente, se produce el acúmulo de monocitos que reemplazan a los neutrófilos, estimulados por factores quimiotácticos, (fragmentos de colágeno, elastina, fibronectina, trombina enzimáticamente activa, TGF β1 (El factor de crecimiento transformante beta 1), kalikreína y productos de degradación de la matriz). Los monocitos de los vasos, al migrar al tejido se transforman en macrófagos y se unen a proteínas de la matriz extracelular mediante receptores de integrina, promoviendo la fagocitosis. Así se produce la descontaminación del foco y el desbridamiento autolítico facilitado por la liberación de enzimas como las colagenasas. (Ramiréz, G. 2010). Fase de proliferación Es la tercera etapa dentro del proceso de cicatrización, derivada del proceso de inflamación y precursora de la fase de maduración; se inicia hacia el tercer día y dura aproximadamente de 15 a 20 días. El objetivo de esta fase es generar una barrera protectora, con el fin de aumentar los procesos regenerativos y evitar el ingreso de agentes nocivos; se caracteriza por la activación de dos grandes procesos: angiogénesis y migración de fibroblastos, los cuales facilitan la formación de una matriz extracelular (MEC) provisional, que proporciona un andamiaje para la migración celular y la síntesis de una MEC madura. (Guarin, C. et al. 2013). Los fibroblastos constituyen las células más importantes en la producción de matriz dérmica, llegan a la herida desde músculo, tendón, fascia y una vez en el lecho de la lesión, migran con movimientos activos sobre una matriz laxa de fibronectina, para ello el PDGF (Factor de crecimiento derivado de plaquetas) hace que exprese receptores de integrina α1 y α5, posibilitando la migración e interacción con los demás factores de crecimiento. La hipoxia en el centro de la herida, favorece la liberación de factores de crecimiento estimulantes de la proliferación de fibroblastos. La angiogénesis y la formación de tejido de granulación se inician simultáneamente con la fibroplasia. Los vasos sanguíneos adyacentes a la lesión emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las células endoteliales, que sufren un cambio fenotípico que les permite proyectar pseudópodos a través de las membranas basales fragmentadas y migrar al espacio perivascular; en ésta proliferación endotelial tiene un papel especial el factor de crecimiento vascular-endotelial (VEGF) y las angiopoyetinas (Ang). La Ang 2 interactúa con un receptor de las células endoteliales (Tie 2), haciéndolas más laxas y disminuyendo el contacto de éstas con la matriz para favorecer la acción del VEGF (Factor de crecimiento endotelial Vascular. (Ramiréz, G. 2010). Fase de maduración Esta fase se caracteriza por la formación, organización y resistencia que obtiene el tejido al formar la cicatriz, lo cual se obtiene de la contracción de la herida generada por los miofibroblastos y la organización de los paquetes de colágeno; esta inicia simultáneamente con la síntesis de la matriz extracelular en la fase de proliferación y puede durar entre uno y dos años, dependiendo la extensión y características de la lesión. (Guarin, C. et al. 2013). Fibrosis Son las células mesenquimatosas más importantes del tejido conectivo encardas de producir la fibrosis, sostener y dirigir el movimiento de otras células dentro de los tejidos en reparación. En los tejidos normales, los fibroblastos están generalmente en estado de reposo, pero pueden ser rápidamente activados a través de señales paracrinicas emitidas localmente en los sitios de daño tisular. Entre los mediadores químicos más conocidos para la activación fibroblastica sobresalen los factores plaquetarios de crecimiento, factor fibrobalstico de crecimiento, factor de crecimiento parecido a la insulina, factor epidernal de crecimiento, etc. Precipitados de calcio y fosforo también tienen la propiedad de activar los fibroblastos del tejido intersticial. (Guarin, C. et al. 2013). Una vez activados, los fibroblastos entran en mitosis y proliferan proporcionando no solo células nuevas sino también un gran número de factores químicos adicionales que regulan los procesos de inflamación y reparación. La síntesis de colágeno y producción de adhesinas son desde luego dos de las funciones importantes atribuidas a los fibroblastos. (Trigo, F. et al. 2004). Angiogénesis y neovascularización Es el proceso mediante el cual se forma vasos sanguíneos en los sitios de daño se conoce como angiogénesis y al resultado de este proceso se le denomina neovascularización. Paralelo a la proliferación de fibroblastos, se puede apreciar microscópicamente la formación de pequeños capilares sanguíneos en los tejidos en reparación. Estos nuevos capilares nacen y se extienden a partir de las vénulas en respuestas a estímulos emitidos por un grupo de mensajeros químicos llamados factores angiogénicos. Los más conocidos son la heparina, factores de crecimiento transformante, factor de necrosis tumoral, prostaglandinas y angiogenina, entre muchos otros. (Trigo, F. et al. 2004). Retracción Se considera otro estadio importante por el que atraviesan los tejidos en reparación es el de retracción tisular, mediante el cual se reduce primero el tamaño de la lesión y luego el tamaño de la cicatriz. las células que lo producen se las denomina miofibroblastos. Dentro de los 2 y 3 primeros días que siguen al daño tisular, los miofibroblastos proliferan y miran a las áreas del tejido dañado para eventualmente contraerse y, de este modo, causar una reducción en el tamaño de la lesión. (Trigo, F. et al. 2004). Epitelización Este proceso desde luego ocurre en tejidos con células epiteliales como la piel, membranas, mucosas, glándulas, etc. Así como las células mesenquimatosas reaccionan a los factores de crecimiento celular iniciando la fibrosis, angiogénesis o retracción tisular, las células epiteliales responden ávidamente a sus mensajeros químicos de la reparación. A través de factores de crecimiento, las células epiteliales permanecen visibles en los bordes de las lesiones se dividen y se desplazan hacia los sitios de reparación. (Trigo, F. et al. 2004). Para que se lleve a cabo la epitelización de la herida, los queratinocitos deben migrar desde los bordes de la herida o desde los anexos remanentes con el fin de restablecer la barrera cutánea, dicha migración se produce gracias a cambios en su fenotipo que consiste en la pérdida del aparato de adhesión gracias a la retracción de los tonofilamentos y disolución de los desmosomas; adquisición del aparato motor por el desarrollo de filamentos de actina y la proyección de lamelopodios hacia la herida; y la expresión de citoqueratina 6 y 16, las cuales son marcadores del estado activo; estos procesos conllevan a la pérdida de unión de las células epidérmicas entre sí, a la membrana basal y a la dermis subyacente, permitiendo su migración. Este ciclo de activación del queratinocito comienza con la IL-1 (interleucina 1), que lo transforma en célula hiperproliferativa y migratoria, dicha actividad la realiza sobre una matriz rica en fibronectina y mediada por receptores de superficie integrínicos (α 5- β1) y TGF β (Factor de crecimiento Transformante). Luego la migración serámsobre la matriz definitiva rica en colágeno, mediadampor receptores de superficie colagénicos (α 2- β1) y la liberación de TGF α /EGF (Factor de crecimiento Epidermico); para que se realice este proceso, en la membrana basal desaparecen la laminina y el colágeno de tipo IV. La proliferación ocurre en forma superpuesta a la migración, mientras las células epiteliales migran a través de la herida, las células proximales proliferan por el estímulo de mediadores solubles y al “efecto borde” (ausencia de células vecinas en aposición que dispararía el estímulo proliferativo en los márgenes de la herida). Para que el queratinocito finalice su proceso de migración y proliferación existen varias señales: el interferon gamma (INF γ) producido por las células inflamatorias lo estimula a expresar citoqueratina , que lo convierte en contráctil y facilita la reorganización de la matriz de la membrana basal provisoria y el TGF β estimula la producción de queratinas que lo convierten en una célula basal para iniciar nuevamente la diferenciación y la reparación de la membrana basal con el nuevo depósito de laminina, también es una señal que le indica que la herida ya está reparada y no hay necesidad de migrar. (Ramiréz, G. 2010). Tejido de granulación En una reparación idónea, las matrices extracelulares son paulatinamente, la fibrosis y neovascularización desaparecen, la retracción cicatrizal reduce el tamaño de la lesión y la re-epitelización culmina con la restauración del tejido dañado. Sin embargo, existen diversos factores que inhiben uno o más de los procesos de reparación. Entre estos factores figuran: el daño persistente, los traumatismos, la contaminación o la infección, la reducción del aporte sanguíneo, el estrés, las hormonas antinflamatorias, la diabetes mellitus, la desnutrición, la inmunodeficiencia, etc. En forma simplificada, se puede decir, que la inhibición de la reparación causa una respuesta exagerada de los procesos de fibrosis y angiogénesis, los cuales van generalmente acompañados por inflamación crónica y epitelización defectuosa. A este “fenómeno” se le conoce como tejido de granulación. (Trigo, F. et al. 2004). Tipos de cicatrización La velocidad y el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar. (Mas, J. 2008). Cicatrización por primera intención Mediante la sutura de los bordes de la herida. Siempre que se haga dentro de las primeras ocho horas podremos suturar sin necesidad de recortar los bordes. Si transcurre más tiempo habrá que recortarlos para reactivar los tejidos y favorecer su unión. Es el modo más rápido y prácticamente no quedará cicatriz. (Marcos, E. 2007). Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mínimo edema y sin infección local o secreción abundante. Una incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. (Mas, J. 2008). Cicatrización por segunda intención La herida es dejada abierta para que cierre en forma espontánea, se mantiene en la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente. Los procesos involucrados son la contracción y la epitelización, en ocasiones es útil el cierre secundario y programar un retoque o plastia una vez madurada la cicatriz. (Andrades, P. et al. 2005). La cicatrización por segunda intención es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido. En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización. (Mas, J. 2008). Cicatrización por tercera intención También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, así como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión. Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva acabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión. (Mas, J. 2008). Hemograma El hemograma es un examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la evaluación diagnóstica. Este examen entrega datos sobre hematocrito (Hto), concentración de la hemoglobina (Hb), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Además, nos entrega información sobre la dispersión del tamaño de los eritrocitos, el que se expresa en % y representa el coeficiente de variación de tamaños de los eritrocitos. En el hemograma se analiza también el frotis sanguíneo que consiste en la evaluación morfológica de los elementos sanguíneos, lo cual puede ser especialmente útil en los pacientes con anemia, pero también anormalidades en los leucocitos o plaquetas pueden ser de orientación diagnóstica. (Becker, A. 2001). La sangre periférica constituye el objeto del hemograma, análisis que reúne las mediciones, en valores absolutos y porcentuales y agrega el aspecto morfológico de las tres poblaciones celulares, leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La mayor parte de las alteraciones que encontramos en el hemograma no corresponden a enfermedades que tengan origen en la médula ósea, siendo consecuencia de modificaciones patológicas de diferente naturaleza. (Torrens, M. 2015). Las diferencias y las variaciones en la metodología utilizada definen el tipo de hemograma, el número de parámetros o datos aportados y los coeficientes de variación, como índice de precisión y de exactitud, de cada una de las medidas. La utilidad clínica de la prueba está en relación directa con la calidad analítica y el número de parámetros que lo componen, esto es con la exactitud y la precisión de los resultados. El hemograma como prueba integral esta compuesto por tres grupos de parametros, a saber: el eritrograma, el leucograma y el trombograma. (Campuzano, G. 2012). Eritograma Se define como el análisis cuantitativo y cualitativo de los parámetros relacionados con los eritrocitos en sangre periférica. Del eritrograma hacen parte los parámetros convencionales como el recuento de eritrocitos, la hemoglobina, el hematocrito y los índices eritrocitarios y los nuevos parámetros, derivados de la incorporación de los autoanalizadores de hematología al laboratorio clínico, como el ancho de distribución de los eritrocitos, el ancho de distribución de la hemoglobina, el recuento de reticulocitos, incluidos los nuevos parámetros con ellos relacionados, y la hemoglobina reticulocitaria, que serán analizados en los siguientes subtítulos. Además de los parámetros cuantitativos, también hacen parte integral del eritrograma el estudio de la morfología de los eritrocitos en extendidos de sangre periférica, que, junto a la morfología de leucocitos y plaquetas, se analizarán en un próximo módulo. (Campuzano, G. 2012). Recuento de eritrocitos Consiste en determinar la cantidad de eritrocitos en sangre periférica por unidad de volumen por microlitro (μL), milímetro cúbico (mm3) o litro (L) de acuerdo con el sistema de unidades adoptado en el laboratorio clínico o en la región. Desde el punto de vista de la metodología disponible en el laboratorio clínico, el recuento de eritrocitos puede ser manual o electrónico. (Campuzano, G. 2012). Los exámenes de los glóbulos rojos en el recuento sanguíneo completo son: recuento total de glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito, índices de glóbulos rojos (VCM, CHCM), proteína total, y evaluación de la morfología de los glóbulos rojos en el frotis sanguíneo periférico. El recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito son mediciones de la masa de glóbulos rojos o de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. La proteína total suministra información inmediata acerca del estado de hidratación, que es muy importante al momento de interpretar la masa de glóbulos rojos. Los incrementos en la proteína total son más comúnmente el resultado de la deshidratación, que puede incrementar en forma falsa los indicadores de la masa de glóbulos rojos. La única otra causa común de la hiperproteinemia es la hipergamaglobulinemia en inflamaciones. (Rebar, A. 2003). Hemoglobina Las hemoglobinas son proteínas globulares, presentes en los hematíes en altas concentraciones, que fijan oxígeno en los pulmones y lo transportan por la sangre hacia los tejidos y células que rodean el lecho capilar del sistema vascular. Al volver a los pulmones, desde la red de capilares, la hemoglobina actúa como transportador de CO2 y de protones. (Peñuela, O. 2005). La Hemoglobina está compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas (cadenas de aminoácidos), que comprenden dos cadenas alfa y dos cadenas beta. La concentración de hemoglobina Es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de la sangre. Normalmente se expresa en gramos por decilitros (g/dL) o gramos por litro (g/L). (Jordan, T. 2013). Los eritrocitos contienen una mezcla de hemoglobina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina, metahemoglobina y cantidades mínimas de otras formas de hemoglobina menores. Cuando se mide la hemoglobina se está determinando la suma de todas estas formas y para hacerlo los eritrocitos que la contienen deben ser lisados convirtiéndosen todas estas formas, excepto la sulfahemoglobina, en un compuesto estable, conocido como cianometahemoglobina, que puede ser medido en un espectrómetro a 540 nm, ya sea por métodos manuales o por tecnología automática incorporada a los autoanalizadores de hematología conocidos como hemoglobinometros. (Campuzano, G. 2012). Volumen corpuscular medio El VCM es el volumen eritrocitario medio de la muestra analizada expresada en fentolitros. El valor normal en el perro es de 60 a 72 fl. y de 39 a 50 fl. El VCM se puede apreciar a partir del examen microscópico de una extensión en palia. También se puede calcular a partir del hematocrito y el recuento de hematíes por la fórmula: VCM = Hct. x 10 / n° hematíes y por los contadores automáticos que son más precisos y fiables. (Aguílo, J. 2001). Los valores elevados del VCM por lo regular se vinculan con anemias regenerativas, aunque la macrocitosis (sin anemia o reticulocitosis) ocurre en algunos caniches toy y miniatura en apariencia sanos. Asimismo, los pacientes caninos con estomatocitos hereditaria pueden tener el VCM elevados con recuento reticulocitarios normales o apenas aumentados, porque los estomatocitos están hinchados por el incremento de agua intracelular. (Meyer, D. et al. 2000). Del volumen corpuscular medio se derivan los conceptos de normocitosis, microcitosis y macrocitosis, para referirse a eritrocitos de tamaño normal, pequeños o grandes, respectivamente, punto de partida de las dos clasificaciones morfológicas más importantes de las anemias, de ahí la importancia de la calidad (exactitud y precisión) de la medición. El volumen corpuscular medio es el parámetro del hemograma que tiene mayor estabilidad en el paciente y es así como cualquier modificación, con el mismo instrumento y en el mismo laboratorio, superior a 5 fl es significativa, aun en ausencia de anemia u otros hallazgos en la sangre, y justifica plenamente los estudios complementarios. (Campuzano, G. 2012). Concentración de la hemoglobina corpuscular medio El CHCM representa la concentración media de hemoglobina en los eritrocitos. Indica el total de hemoglobina en 100 ml. de RBC (Recuento de Glóbulos Rojos) y es expresada en mg/dl. Se obtiene dividiendo la Hb (g/dl) por el hematocrito (%) y multiplicado por 100. Los valores normales en el perro son de 30 a 37 gr/dl. (Aguílo, J. 2001). La concentración de hemoglobina corpuscular media, de igual manera que la hemoglobina corpuscular media, también define los conceptos de hipocromía, normocromía e hipercromía, siendo este último un concepto hipotético, para referirse a la cantidad de hemoglobina por masa de eritrocitos. La concentración de la hemoglobina corpuscular media es necesaria para la clasificación de las anemias de acuerdo con la clasificación morfológica. (Campuzano, G. 2012). Hemoglobina corpuscular media La hemoglobina corpuscular media se calcula dividiendo el valor de la Hb (en g/dl) por el recuento de glóbulos rojos (en millones/µl) y multiplicando por 10. La HCM no aporta un valor adicional, porque depende del VCM y CHBM. Por los cual se correlacionan en forma directa con el VCM, excepto en los animales con glóbulos rojos macrocíticos hipocrómicos. (Meyer, D. et al. 2000). Cambios clínicos en el eritrograma Los trastornos del eritrón son esencialmente trastornos de la masa de los glóbulos rojos (es decir, recuento total de glóbulos rojos, hematocrito y hemoglobina). La masa de glóbulos rojos puede incrementarse (policitemia) o disminuirse (anemia). Los siguientes párrafos detallan los enfoques de diagnóstico para evaluar ambas enfermedades. (Rebar, A. 2003). Policitemia La policitemia se define como el hallazgo de un recuento celular elevado de glóbulos rojos, se expresa como un aumento del volumen celular aglomerado (VCA) por encima de los rangos de referencia, siendo esta lo contrario a un proceso anémico. La policitemia se puede presentar en pacientes con ciertos tipos de tumores vasculares como leihomiomas y hemangiosarcomas los cuales llevan a una sobreproducción de eritopoyectina por hipoxia renal, entre otras causas de la eritocitosis se encuentran los shunts arteriovenosos, deshidratación severa, hiperadrenocortisismo, policitemia vera (policitemia primaria) y en general enfermedades crónicas de tipo cardiaco y pulmonar. (Acevedo, S. et al. 2010). La policitemia puede ser relativa o absoluta. La policitemia relativa es el resultado de la hemoconcentración (deshidratación) y es, ampliamente, la forma más común de policitemia en perros y gatos. La masa celular de glóbulos rojos se encuentra normal pero aparentemente estos están incrementados de tamaño es decir no se produce aumento real de la masa eritrocitaria. (Acevedo, S. et al. 2010). & (Rebar, A. 2003). La policitemia vera o primaria absoluta es un desorden mieloproliferativo crónico, caracterizado por unincremento del número de eritrocitos, de la concentración de hemoglobina y del hematocrito (Hto), en presencia de una presión parcial de oxigeno arterial normal y de una eritropoyetinemia normal, baja o incluso indetectable, debido a una proliferación exagerada de clones hematopoyéticos de la serie roja. (Cervantes, S. et al. 2001). Anemia La anemia es la disminución en la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los valores normales en un animal. Las anemias se clasifican según criterios fisiopatológicos o morfológicos. La clasificación patológica en los animales separa a los trastornos relacionados con anemia en dos categorías principales: los causados por Pérdida o destrucción periférica de los eritrocitos (anemia regenerativa), y los que obedecen a la insuficiencia de la medula ósea, con subproduccion de eritrocitos (anemias no regenerativas). La diferencia entre uno y otro tipo de anemia se establece dependiendo o no de si existen o no indicadores de eritropoyesis compensadora por hipoxia tisular como puede ser un aumento en el recuento de células eritroides inmaduras (reticulocitos) en el examen de un extendido de sangre periférica. La clasificación morfológica de la anemia se basa en una estimación cuantitativa de dos de los índices eritrocíticos, el VCM y la CHCM. Según estos índices eritrocíticos la anemia puede ser: normocítica normocrómica; macrocítica normocrómica; Microcítica hipocrómica, normocítica hipercrómica. Estos tipos de anemia indican si el volumen eritrocítico y la concentración de hemoglobina están normales, aumentados o disminuidos. (Trigo, F. 2011). Anemias regenerativas En ellas la médula ósea, la “fábrica de glóbulos rojos”, responde bien a la anemia y aumenta la producción de eritrocitos. Como existe regeneración por parte de la médula, el problema estará en una causa fuera de la médula, habrá una pérdida de sangre o una destrucción de los glóbulos rojos. La regeneración sugiere una causa extramedular de anemia, una pérdida de sangre (hemorragia) o una destrucción de eritrocitos (hemólisis). (Marcos, E. 2010). Anemia hemolítica La hemólisis es consecuencia de una alteración intrínseca o extrínseca al hematíe, que implica la disminución de la vida media eritrocitaria. La consecuencia de la hemólisis será el aumento de la eritropoyesis (hasta 6-8 veces) con el objetivo de compensar la anemia (hemólisis compensada). Los signos indirectos del aumento de la destrucción eritrocitaria son el aumento de bilirrubina, a expensas de la bilirrubina indirecta o no conjugada (ictericia acolúrica), el aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH), la disminución de haptoglobina y hemopexina y, dependiendo de la intensidad de la hemólisis, la hemoglobinemia y hemoglobinuria con hemosiderinuria. La anemia suele ser normocítica y normocrómica, con aumento de los reticulocitos en sangre periférica y la presencia de eritroblastos policromatófilos (normoblastos). En la médula ósea se confirmará la hiperplasia eritroide. (García, M. et al. 2008). Anemia hemorragica Los signos clínicos de la anemia hemorragica dependen de la cantidad de sangre perdida, el periodo de tiempo que ha durado el sangrado y el lugar de la hemorragia. Los resultados de laboratorio van a reflejar un hematocrito que inicialmente puede estar en un intervalo de referencia. El volumen sanguineo se restablece posteriormente por aporte de liquido intersticial empezando unas 2-3 horas después de iniciarse la hemorragia y desarrollándose durante 48-72 horas. Este movimiento de líquido causa dilución de la masa de eritrocitos y genera signos de laboratorio de anemia (es decir: hematocrito, recuento de globulos rojos y concentración de hemoglobina disminuidos). Tambien se puede producir hipoproteinemia (disminución de la concentración de proteína plasmática). Aproximadamente 3 horas después de la hemorragia se produce una leucocitosis neutrofilica. A las 48-72 horas se hace evidentes los signos de aumento de la producción de eritrocitos. En el perro, después de un único episodio de hemorragia aguda, el hemograma en su globalidad volverá a los intervelos de referencia en 1-2 semanas. (Latimer, K. et al. 2005). Anemia no regenerativa La anemia no regenerativa indica la ausencia de respuesta eritroide en la medula ósea. La falta de respuesta puede ser a causa de que no haya transcurrido el tiempo necesario para la respuesta, y tambien por otras circunstancias como inflamacion cronica, enfermedad renal y desordenes endocrinos. La anemia puede parecer no regenerativa durante los primeros 2-3 dias del inicio de una hemorragia o hemólisis aguda o sobreaguda. El examen de medula ósea en algunas ocaciones puede relevar el mecanismo fisiologico o etiologia de algunos casos de anemia no regenerativa. Algunos ejemplos de anemia no regenerativa son: anemia de la enfermedad inflamatoria, fallo renal, anemia por deficiencia de hierro, anemia plasmatica, aplasia pura de células rojas y deosrdenes endocrinos. (Latimer, K. et al. 2005). Anemia no regenerativa por inflamación El complemento más común de los glóbulos rojos en las enfermedades inflamatorias es la anemia. Se trata de una anemia de leve a moderada y no-regenerativa. En los perros, los hematocritos se encuentran entre el 30% y el 40%. En los gatos, los hematocritos pueden descender hasta el 25%. La anemia de estas características asociada a leucogramas que muestren inflamación constituye lo que se considera anemia ocasionada por enfermedades inflamatorias. Esta anemia generalmente se la considera como una enfermedad crónica; sin embargo, en los gatos, se puede desarrollar en una semana o menos aún. En los perros, se requiere un tiempo ligeramente mayor debido a que el período de vida de los glóbulos rojos es más largo. (Rebar, A. 2003). Leucograma Se define como el análisis cuantitativo y cualitativo de los parámetros relacionados con los glóbulos blancos o leucocitos en sangre periférica. Del leucograma hacen parte el recuento total y el recuento diferencial de leucocitos, incluidas las alteraciones morfológicas que puedan presentarse. Además de los parámetros cuantitativos, también hace parte integral del leucograma el estudio de la morfología de los leucocitos en extendidos de sangre periférica, que, junto a la morfología de los eritrocitos y las plaquetas. (Campuzano, G. 2012). Existen cinco variedades leucocitarias: neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos. Un aumento o una disminución en los valores absolutos de alguno de ellos pueden orientar hacia el diagnóstico. Es un grave error (muy frecuente) interpretar los valores relativos de los leucocitos, es decir, en porcentajes, ya que inducen a confusión. La única subvariedad que debe ser evaluada, tanto en valores absolutos, como relativos (porcentaje), son los neutrófilos en banda o no segmentados. Un aumento en cualquiera de los dos valores es indicativo de un proceso inflamatorio. (Ocha, L. et al. 2007). Cambios clínicos en el leucograma en respuesta a la inflamación Inicialmente se produce la liberación de neutrófilos segmentados desde el grupo de almacenamiento de la médula ósea, lo que origina Neutrofilia madura. La neutrofilia se acompaña de desviación a la izquierda, cuando el grupo de almacenamiento medular se agota y se liberan neutrófilos en una tasa superior a la capacidad de la médula ósea para producir PMN’s (leucocitos polimórficos) segmentados. Se liberan, por tanto, neutrófilos del grupo de maduración (principalmente bandas o cayados y metamielocitos) e incluso del grupo mitótico (mielocitos y promielocitos) en función de la intensidad de la inflamación. Se considera desviación a la izquierda cuando el nº de neutrófilos no segmentados o inmaduros es >300/μl. Las desviaciones a la izquierda discretas (300-1000/μl) se asocian con procesos leves o con inflamaciones que tienden a la cronicidad y con predominio, dentro de las células inmaduras, de neutrófilos en banda o cayados. Las desviaciones a la izquierda moderadas (>1.000/μl) se asocian con procesos agudos generalmente localizados. Recuentos inferiores a 40.000 leucocitos/μl (perros) o 30.000 leucocitos/μl (gatos) asociados a una desviación la izquierda leve a moderada, es una respuesta correcta de la médula ósea hacia el proceso inflamatorio (Pronóstico favorable). (López, D. 2008). Las respuestas inflamatorias también pueden presentarse sin ninguno de los indicadores clásicos; en estos casos los leucogramas son ambiguos. Por ejemplo: una neutrofilia madura leve puede ser el resultado de una inflamación, sin embargo, también puede deberse a otros factores, como por ejemplo a altos niveles de glucocorticoides circulantes. En los perros y gatos, la inflamación aguda o activa se caracteriza por el rápido movimiento de los neutrófilos desde la médula ósea hacia el lugar de la complicación en los tejidos. En la mayor parte de los casos, debido a la gran reserva medular de neutrófilos, la velocidad con la que los neutrófilos entran a la sangre generalmente excede a la velocidad con la que salen a los tejidos; por lo tanto, el recuento de glóbulos blancos (neutrófilos) usualmente se eleva. Al mismo tiempo, debido a la gran demanda de neutrófilos, los neutrófilos inmaduros (células en banda) también serán llevados a la sangre. De este modo, la neutrofilia con desviación a la izquierda (desviación a la izquierda regenerativa) se convierte en la respuesta típica y apropiada de los neutrófilos en las inflamaciones agudas. Las enfermedades inflamatorias, particularmente las crónicas, por lo general están asociadas a un aumento en la producción de inmunoglobulinas por parte del sistema inmunológico específico. En el hemograma, esto se observa como hiperproteinemia. La hipergamaglobulinemia puede confirmarse al evaluar la albúmina y proteína total en los resultados de los análisis clínicos de laboratorio realizados al suero. Cada vez que se presenten leucogramas que muestren inflamación, en particular si es aplastante o marcada, se deberá prestar especial atención a la cantidad de plaquetas. Si existe una reducción en la cantidad de plaquetas, se deberá considerar la posibilidad de una coagulación Intravascular Diseminada (CID). Asimismo, se deberá examinar la película sanguínea en busca de esquistocitos. (Rebar, A. 2003). Técnicas de anestesia Premedicación Es recomendable administrar una premedicación sedante para reducir el estrés asociado con la contención durante el periodo de inducción y para reducir las dosis necesarias de agentes inductores. (King, L. et al. 2013). La premedicación también es utilizada para calmar al paciente, proporcionar analgesia y relajación muscular, disminuir la salivación y las secreciones de las vías aéreas, obtener repuestas reflejas autónomas, suprimir o evitar el vómito o la regurgitación. Los fármacos premedicados más comunes son los agonistas α2, fenotiacinas y Benzodiacepinas. (Thurmon, J. et al. 2003). Maleato de acepromacina La acepromacina es un agente neuroléptico de la familia de la fenotiacinas, bloquean los receptores postsinapticos de dopamina en el sistema nervioso central y también pueden inhibir la liberación e incrementar el índice de intercambio de la dopamina. (Plumb, D. et al. 2010). La acepromcina puede disminuir la contractibilidad de miocardio, bradicardia y colapso, puede provocar estreñimientos y en algunas razas llega a prolongarse la tranquilización como en las razas gigantes y greyhound, mientras que el bóxer presenta hipotensión y bradicardias. (Gonzales, M. 2008). Se metaboliza parcialmente en el hígado y se elimina como metabolitos conjugados o sin cambios por la orina hasta por 96 horas después de la aplicación. Los signos en el perro comienzan a restablecerse después de 3-4h, aunque el efecto puede durar hasta 7h. (Sumano, H. et al. 2006). Diacepam Son generadores de una marcada acción miorrelajante y potenciadores de los efectos hipnóticos de los anestésicos Generales, en ocasiones puede generar excitación por desinhibición. (Catalano, M. et al. 2003). Los mecanismos de acción exactos se desconocen, pero se postularon: antagonista de la serotonina, aumento en la liberación y facilitación de la actividad GABA (ácido gamma-aminobutírico), menor liberación o recambio de la acetilcolina en el SNC. (Plumb, D. et al. 2010). Es muy liposoluble y su distribución es muy adecuada; atraviesa la barrera hematoencefálica. Se une en gran proporción a proteínas plasmáticas. Se metaboliza lentamente en el hígado convirtiéndose en numerosos compuestos, de los cuales los más importantes son demetildiazepam, temazepam y oxazepam; su importancia radica en que son farmacológicamente activos. (Sumano, H. et al. 2006). Presenta mínimos efectos en la fusión cardiovascular y respiratoria, nunca debe ser utilizado como único agente para premedicar en pacientes sanos ya que pueden presentar excitabilidad, efecto contrario al deseado. (Zamora, V. 2001). Inducción El propósito de la inducción es crear un paso que suavice el paso hacia el estado de inconciencia con un compromiso mínimo de la función ventilatoria o cardiovascular. Además, permite obtener una vía respiratoria segura. Para la inducción de la anestesia se puede recurrir a los siguientes métodos · Inducción con mascarilla · Bolo intravenoso rápido · Combinación de los anteriores. (King, L. et al. 2013). Ketamina Este fármaco es caracterizado por producir depresión de la corteza cerebral y por lo tanto inconciencia, pero con activación del sistema límbico, dando lugar a un estado similar a la catalepsia. Puede dar lugar a salivaciones, temblores musculares, excitación. (Rioja, E. et al. 2013). Tiene una rápida acción con analgesia significativa y carece de efectos cardiopulmonares. Los efectos de la ketamina sobre el aparato cardiovascular incluyen aumento del volumen minuto, frecuencia cardiaca, presión aortica media, presión de la arteria pulmonar y presión venosa central. (Plumb, D. et al. 2010). Se distribuye rápidamente y tiene afinidad por cerebro, hígado, pulmón y grasa. Se metaboliza en el hígado por desmetilación e hidroxilación, y se elimina por vía urinaria. La distribución al SNC es un factor que determina su efecto. Al aumentar la dosis aumenta la durabilidad del efecto mas no de la intensidad. (Sumano, H. et al. 2006). Propofol El propofol es hipnótico de acción corta no relacionado con otros anestésicos generales. En los perros produce una inducción rápida (en 30-60 segundos), tranquila y libre de excitación cuando se lo administra por vía IV lenta. Los efectos cardiovasculares del propofol incluyen hipotensión arterial, bradicardia e inotropismo negativo, provoca depresión respiratoria significativa. (Plumb, D. et al. 2010). El fármaco inicialmente es captado de forma extensa por el sistema nervioso central, provocando una rápida inducción. Sufre un rápido metabolismo a nivel hepático o extrahepático. (Laredo, et al. 2001). Se biotransforma con eficacia en el hígado y no parece acumularse; se une notablemente a los eritrocitos y proteínas plasmáticas y puede ser desplazado de éstas por opioides, como fentanilo o meperidina, por lo que dosis pequeñas de estos fármacos inducen un efecto anestésico intenso, debido al propofol libre y al efecto del narcótico por sí solo. (Sumano, H. et al. 2006). Sevoflurano El sevoflurano pertenece, junto al desflurano, a una nueva generación de agentes halogenados, caracterizada por un perfil farmacocinético paralelo al del óxido nitroso, que permite un control más preciso de la profundidad anestésica y una recuperación más rápida que sus predecesores. (Dos Santos, J. 2006). Los efectos del sevoflurano incluyen: depresión del SNC, depresión de los centros reguladores de la temperatura corporal, aumento del flujo sanguíneo cerebral, depresión respiratoria, hipotensión, vasodilatación, depresión miocárdica y relajación muscular. El sevoflurano está contraindicado en pacientes con antecedentes o predisposición a hipertermia maligna, debe ser usado con cuidado en pacientes con aumento del líquido cefalorraquídeo o trauma craneano, o en aquellos con insuficiencia renal. Por su rápida acción se debe tener cuidado para no sobre dosificar durante la fase de inducción. Para inducción de la anestesia general por máscara en un perro sano, se emplea una concentración de sevoflurano al 7% en oxígeno. Es de esperar que esta concentración produzca anestesia quirúrgica en 3 a 14 minutos. Debido a que los cambios en la profundidad anestésica son rápidos y dependen de la dosis, se debe tener cuidado para evitar una sobredosis. La ventilación debe ser controlada de cerca en el perro y según sea necesario, hay que efectuar las medidas de sostén, incluyendo suplementación con oxígeno y/o ventilación asistida. Para el mantenimiento los niveles quirúrgicos de anestesia en un perro sano pueden mantenerse con concentraciones inhaladas de sevoflurano al 3,7 – 4% en oxígeno en ausencia de premedicación, y al 3,3-3,60% con premedicación. El uso de agentes inductores inyectables sin premedicación tiene poco efecto sobre la concentración del sevoflurano requerida para el mantenimiento. (Plumb, D. et al. 2010). Analgesia La analgesia es un estado del paciente, en el que ya no siente sensaciones dolorosas. En las operaciones quirúrgicas es razonable aplicar la analgesia antes, durante y después, esto significa que se debe administrar analgésicos, a ser posible, con anterioridad del proceso doloroso, de forma que los receptores del dolor ya no puedan ser estimulados. (Steidl, T. et al. 2011). En última instancia, el manejo anestésico del paciente es el control del dolor y el mantenimiento de la homeostasia en caso de estímulos dolorosos. El protocolo analgésico periopertaorio tiene un efecto en el bienestar del paciente que a menudo se extiende más allá del periodo anestésico inmediato. El control apropiado del dolor no solo es parte integral de un plan anestésico, sino un componente fundamental de una práctica médica apropiada. (Grimm, K. et al. 2013). Clorhidrato de tramadol El tramadol es un agonista opiáceo de acción central que actúa principalmente sobre los receptores mu, pero también inhibe la repcaptación de serotonina y norepinefrina. Estas acciones farmacológicas contribuyen a sus propiedades analgésicas. En perros la biodisponibilidad después de la administración oral es casi el 65%, el tramadol es extensamente metabolizado a través de las vías metabólicas. Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a esta droga u otros opioides. Para una adecuada analgesia se dosifica de 1-4mg/kg, oral, Cada 8-12 h. (Plumb, D. et al. 2010). El clorhidrato de tramadol es un analgésico completamente sintético. Sólo posee una décima parte de la potencia de la morfina. La duración de du efecto, cuando se administra por via parenteral, es de 2h. debido a esta corta duración del efecto, sólo es adecuado en la infusión gota a gota a largo plazo. (Henke, J. et al. 2004). En el postoperatorio, el clorhidrato de tramadol tiene propiedades analgésicas similares que la morfina, con una menor depresión respiratoria y sedación, sin embargo, vértigo, náusea y vómito no tiene diferencias significativas. Éste se absorbe cuando se administra por vía oral con adecuadas concentraciones plasmáticas a los 15 minutos y cuando se administra por vía intravenosa es rápidamente distribuido; tiene un volumen de distribución de 203-306 L, se fija 20% a proteínas, atraviesa la placenta, es metabolizado en el hígado, siendo por dos vías: a) fase I (O- desmetilación), y b) fase II es conjugado a mono-N-demetil tramadol. Su excreción es de un 90% por el riñón y un 10% por las heces fecales. El clorhidrato de tramadol se ha usado como analgesia preventiva e intraoperatoria a dosis de 1 a 3 mg/kg en combinación con diferentes anestésicos inhalados, teniendo como resultado la disminución de la agitación durante la emersión y recuperación de la anestesia, además de reducir el dolor postoperatorio. (Hernández, J. et al. 2007). Fentanilo Es un agonista mu opiáceo. Los receptores mu se encuentran principalmente en las áreas de regulación del dolor del cerebro. Se piensa que estos contribuyen con la analgesia, la euforia, la depresión respiratoria, la dependencia fisca, la miosis y los efectos hipotérmicos de los opiáceos. (Plumb, D. et al. 2010). La corta duración de acción se debe principalmente a la redistribución más que a la eliminación; por lo tanto, existe un riesgo de acumulación o prolongación de los efectos depresores respiratorios. (King, L. et al. 2013). El fentanilo tiene actividad colinérgica débil, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes con arritmias cardiacas. En particular en bloqueos cardiacos. Produce también rigidez muscular frecuente, y en algunos casos puede causar expansión pulmonar reducida y apnea, laringoespasmo o broncoespasmo e hipotensión. (Sumano, H. et al. 2006). Carprofeno El carprofeno se utiliza en el tratamiento del dolor postoperatorio, inflamaciones, enfermedades agudas y crónicas del aparato locomotor y también actúa como antipirético. Las contraindicaciones del carprofeno se refieren a pacientes muy jóvenes menores a las 6 semanas, así como animales deshidratados y en shock. (Henke, J. et al. 2004). Se han informado efectos hepatotoxicos y muerte después de la administración del carprofeno en perros con funcionamiento hepático previo normal (sobre todo en cobradores de Labrador). El carprofeno induce analgesia adecuada 12 a 18 H después de diversas intervenciones, en gatas sometidas a ovariohisterectomía, la administración de carprofeno produjo analgesia profunda de 4 a 20h en el posoperatorio la dosis recomendad es de 4 mg/kg/P. V por vía I.V, I.M, SC luego 2.2mg por vía Oral cada 12h. (Grimm, K. et al. 2013). Doxapram Es un estimulante general del SNC, el cual afecta en todos sus niveles, la estimulación de la ventilación es resultado de la estimulación directa de los centros respiratorios bulbares y posiblemente de la activación refleja de los quimiorreceptores carotideos y aórticos. (Plumb, D. et al. 2010). Es preferible utilizar el doxapram que naloxona ya que no afecta la analgesia inducida por los opioides, sin embargo, tiene una actividad corta y, a no ser que se administren dosis repetidas o por infusión, se producirá depresión profunda. (tennant, B. 2011). Se distribuye ampliamente y en el perro se metaboliza con rapidez; se elimina por completo en la orina a las 24-48 h de su administración. Produce hipertensión, taquicardia, arritmias y rigidez muscular. La principal desventaja del doxapram es que puede causar convulsiones; sin embargo, su margen convulsivo-terapéutico es superior al de otros analépticos. Otros de sus efectos tóxicos son tos, vómito, sudación e hiperpirexia. (Sumano, H. et al. 2006). Anatomia reproductiva de la hembra Los órganos genitales femeninos, en forma análoga a los masculinos, se dividen en segmentos que producen, transportan y almacenan los gametos femeninos. El ovario tiene funciones de glándula endocrina. Másallá de los ovarios se encuentra los órganos que transportan y almacenan los gametos, el oviducto y el útero, estas estructuras terminan en el órgano de la copula. En su última porción, la vagina también desemboca la uretra. (Koning H. et al. 2011). Ovarios Cada ovario está situado, comúnmente, a corta distancia 1-2cm, caudal al polo correspondiente al riñón, se asienta a la altura de las vértebras LIII o LIV, está envuelto por una bolsa peritoneal, que tiene una hendidura que se abre ventralmente, esta bolsa está compuesta por dos capas con gran cantidad de grasa y musculo liso. (Sisson, S. et al. 2005). En los ovarios se desarrollan los diferentes estadios de la madurez del ovocito y de las células acompañantes, hasta formar el folículo de graaf, maduro para su desprendimiento en la ovulación, la forma de estos varia de elíptica a arriñonada, su longitud varia de 1 a 1,5 cm. (Koning H. et al. 2011). Cada ovario está unido por medio del ligamento propio al cuerno uterino y por medio del ligamento suspensor a la fascia transversal medial a la última costilla. El ligamento suspensor es una tira de tejido blanquecina y resistente. El ligamento ancho es el pliegue peritoneal del que se suspende el útero. (Fossum, T. 2009). Trompa uterina Los oviductos son estructuras pares y de luz estrecha que presentan un trayecto contorneado en su meso, el mesosalpinx. El extremo del lado ovárico tiene forma de embudo, infundíbulo, y capta el ovulo luego de la ovulación. A continuación, se encuentra un segmento ligeramente dilatado de la trompa uterina, la ampolla de la trompa uterina, aquí ocurre la fecundación. (Koning H. et al. 2011). En los caninos el oviducto se encuentra enterrado en la bolsa ovárica, no diferenciándose como una estructura separada como en otras especies. La pared del oviducto se compone de capas concéntricas: · Serosa. Es una capa delgada de tejido conectivo cubierta por una capa simple de epitelio plano. Se encuentra altamente vascularizada y contiene paquetes diversos de nervios autónomo, arterias musculares, venas y vasos linfáticos. · Muscular. Se describe como constituida por dos capas de fibras musculares lisa, circulares internas y longitudinales externas. · Mucosa. La mucosa del oviducto forma pliegues primarios y secundarios cuya morfología varia de manera considerable de segmento a segmento. (Galina, C. et al. 2008). Útero La posición y la estructura de la pared uterina se modifican considerablemente según la edad, el cuello del útero con su gruesa pared constituye un cierre del útero bien palpable cuya luz se abre únicamente durante el celo y el parto. El canal cervical comienza en el orificio interno del útero, en la cavidad del cuerpo uterino y termina en el orificio externo. Este último se continua con la vagina. (Koning H. et al. 2011). El útero es muy corto, en una perra de tamaño medio el cuerpo mide de 2 a 3 cm. El cuello del útero es muy corto y tiene una capa muscular muy gruesa. Los conductos longitudinales de los epoforos, canales de gartner, no están presentes. (Sisson, S. et al. 2005). El útero está unido a la pared lateral de la cavidad pélvica por pliegues de peritoneo dobles y pares, denominados ligamentos anchos. La continuación caudal del ligamento propio es el ligamento redondo, que se extiende caudal y ventralmente en el ligamento ancho y, en la mayoría de las perras, pasa a través del conducto inguinal para terminar subcutáneamente cerca de la vulva. La rama uterina de la arteria iliaca es la arteria principal del útero. La rama uterina de la arteria urogenital nutre la porción caudal del útero, del cuello uterino y parte de la vagina. La rama uterina de la arteria ovárica irriga la parte craneal de los cuernos del útero. (Morales, J. 2004). Cérvix El cérvix es el órgano que separa el útero de la vagina. El lumen del cérvix se denomina canal cervical y está limitado por dos orificios: la oz interna y la oz externa. Posee una capa muscular circular bien desarrollada que contiene fibras elásticas. La mucosa forma una gran cantidad de pliegues, cuyo epitelio contiene células productoras de moco, compuesto por glucoproteínas. (Galina, C. et al. 2008). El cérvix se orienta en una posición casi vertical, con la abertura uterina en posición dorsal. (Fossum, T. 2009). Vagina La vagina es larga y conecta con el vestíbulo vaginal en el punto donde se encuentra la abertura uretral. (Fossum, T. 2009). Las células de revestimiento de la mucosa vaginal se modifican durante el ciclo sexual por su dependencia hormonal y son utilizadas eficazmente como indicadores para determinar la época de celo de la perra. En el segmento craneal de la mucosa se encuentra las glándulas. (Koning H. et al. 2011). Vulva Es la porción terminal del aparato genital femenino. Está formada por los labios vulvares, izquierdo y derecho, los cuales se unen en las comisuras dorsal y ventral. (Galina, C. et al. 2008). Existen dos músculos circulares estriados que conectan el vestíbulo y la vulva: El musculo constrictor vestibular es el craneal, situado en la superficie dorsal del vestíbulo, pero unido a lo largo, de su borde caudal, al esfínter anal externo. El musculo constrictor de la vulva, relativamente débil, continua dorsalmente con el esfínter anal externo y rodea la vulva y el vestíbulo. (Sisson, S. et al. 2005). Los labios vulvares son gruesos y forman una comisura puntiaguda. Los músculos constrictores de la vulva y constrictor del vestíbulo rodean la vulva y el vestíbulo. (Fossum, T. 2009). Clítoris El cuerpo del clítoris es ancho y plano, mide unos 3-4 cm de longitud en un animal de tamaño medio, no tiene estructuras eréctiles, esta infiltrada de grasa incluido en una albugínea fibrosa y contiene arterias grandes y numerosos nervios en su parte ventral. (Sisson, S. et al. 2005). Ovariohisterectomía La razón más frecuente para realizar la OHE es evitar el estro