UNIVESIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO CARRERA DE ENFERMERÍA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA TEMA PREVENCIÓN DE MUERTE MATERNA A TRAVÉS DE MEDICIÓN DE RIESGOS UTILIZANDO LA ESCALA DE SCORE MAMÁ EN USUARIAS QUE ACUDEN AL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO. PERIODO ENERO – ABRIL 2023. AUTORES ENMA JANETH ALDAS ALDAZ GISSELA NATALY GARCES NARANJO TUTORA LIC. MARY MOSSO GUARANDA ECUADOR 2023 DEDICATORIA Este trabajo investigativo va dedicado a Dios por permitir cumplir unos de mis mayores anhelos, a mi mamá Bertha Naranjo por darme la vida, siempre ser mi apoyo, por estar en los buenos y malos momentos durante este largo proceso, por cada momento dedicado para aconsejarme he impulsarme a seguir adelante. A mi familia que aportado cada uno de ellos con un granito de arena mediante apoyo psicológico y emocional brindándome consejos y evitando que olvide cuales son mis verdaderos objetivos durante el desarrollo de mi profesión. A mis compañeros y docentes de la Universidad Estatal de Bolívar de la Facultad de Ciencias de la Salud, por compartir experiencias, anécdotas, momentos y conocimientos que nos servirá para el desarrollo adecuado de la profesión. Garces Naranjo Gissela Nataly DEDICATORIA El presente trabajo investigativo lo dedico a Dios, por concederme el milagro de la vida y gracias a él he logrado mantenerme firme durante todo el trayecto de mi carrera, de mi vida, sin desfallecer ante los obstáculos presentados, hasta llegar a cumplir con una más de mis metas. Dedico este trabajo a mis padres José Aldas y María Aldaz por siempre apoyarme a pesar de no estar conmigo todos los días, por ser unas personas que han figurado mi vida con sus enseñanzas, de llevar una vida con valores, con perseverancia y constancia. A mi esposo Vinicio Masabanda e hijos, Isabel, Johan y Emilia por ser mi impulso a seguir luchando por mejores momentos, demostrar su amor, por confiar en mí, por comprenderme cuando he tenido que alejarme de ellos, aunque haya sido sin abandonar mis responsabilidades. A todos y cada uno de mis familiares que contribuyeron en el transcurso de mi formación como persona y profesional. Aldas Aldaz Enma Janeth AGRADECIMIENTO Queremos expresar un infinito agradecimiento a Dios, que jamás nos ha dejado superar este proceso solas. Nuestro profundo agradecimiento a la Universidad Estatal de Bolívar, institución la cual nos brindó la oportunidad de realizar nuestros estudios en tan prestigiosa carrera y lograr una meta propuesta. También queremos expresar un agradecimiento a nuestra tutora Lic. Mary Mosso quién ha sabido guiarnos, comprendernos, aconsejarnos y brindarnos su apoyo durante el desarrollo de este trabajo el cual no ha sido fácil sin embargo se logró culminar satisfactoriamente. Aldas Aldaz Enma Janeth Garces Naranjo Gissela Nataly DERECHOS DE AUTOR Yo/nosotros Aldas Aldaz Enma Janeth y Garces Naranjo Gissela Nataly portador/res de la Cédula de Identidad No 0201908928 y 0202184099 en calidad de autor/res y titular / es de los derechos morales y patrimoniales del Trabajo de Titulación: Prevención de muerte materna a través de medición de riesgos utilizando la escala de Score Mamá en usuarias que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Periodo enero – abril 2023, modalidad proyecto de investigación de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Estatal de Bolívar, una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a mi/nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizo/autorizamos a la Universidad Estatal de Bolívar, para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el Repositorio Digital, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El (los) autor (es) declara (n) que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad. Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Enma Janeth Aldas Aldaz Gissela Nataly Garces Naranjo Firma Firma TEMA Prevención de muerte materna a través de medición de riesgos utilizando la escala de Score Mamá en usuarias que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Periodo enero – abril 2023. ÍNDICE DEDICATORIA ............................................................................................................... 2 AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... 4 TEMA .............................................................................................................................. 5 CERTIFICADO DE SEGUIMIENTO AL PROCESO INVESTIGATIVO EMITIDO POR EL TUTOR ....................................................................................... 12 DECLARACIÓN DE AUTORÍA ............................................................................... 13 RESUMEN EJECUTIVO .............................................................................................. 1 ABSTRACT .................................................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 3 CAPITULO I .................................................................................................................. 6 1. EL PROBLEMA ...................................................................................................... 6 1.1 Planteamiento del Problema .............................................................................. 6 1.2 Objetivos ............................................................................................................ 9 1.2.1 Objetivo General ............................................................................................ 9 1.2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................... 9 1.3 Justificación de la Investigación ...................................................................... 10 CAPITULO II ............................................................................................................... 13 2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 13 2.1 Antecedentes de la Investigación ..................................................................... 13 2.2 Antecedentes del Hospital Alfredo Noboa Montenegro .................................. 18 2.3 Situación Materna en el Ecuador ..................................................................... 20 2.3.1 Situación Materna Provincia Bolívar .......................................................... 21 2.3.2 Situación Materna Hospital Alfredo Noboa Montenegro ............................ 21 2.4 Riesgo Obstétrico ............................................................................................. 22 2.4.1 Clasificación del Riesgo Obstétrico ............................................................. 22 2.5 Muerte materna ................................................................................................ 24 2.5.1 Causas Directas e Indirectas de la Muerte Materna ..................................... 24 2.5.2 Causas Directas de Muerte Materna ........................................................... 24 2.5.3 Causas Indirectas de Muerte Materna ......................................................... 25 2.5.4 Las 3 Demoras en Salud que Llevan a Complicaciones Obstétricas en Embarazadas en Ecuador ........................................................................................... 25 2.6 Prevención de Muerte Materna ........................................................................ 27 2.7 Principios Rectores Para Poner fin a la Mortalidad Materna Prevenible......... 28 2.7.1 Empoderar a las mujeres, niñas, familias y comunidades ........................... 28 2.7.2 Integrar la Atención Materna y Neonatal, Proteger y Apoyar la Relación entre la Madre y el Bebé ........................................................................................ 28 2.7.3 Priorizar la Implicación de los Países, el Liderazgo y Mecanismos Jurídicos, Normativos y Financieros Propicios ...................................................................... 29 2.8 Medición de Riesgo Utilizando Escala Score Mamá en Gestantes y Puérperas 46 2.8.1 Score Mamá ................................................................................................. 46 2.9 Claves Obstétricas ............................................................................................ 52 2.9.1 Componentes de los kits de alarma materna ............................................... 52 2.9.2 Activación de las Claves Obstétricas ........................................................... 57 2.9.3 Organización del Equipo y sus Funciones ................................................... 58 2.10 Marco Legal ................................................................................................. 74 CAPITULO III ............................................................................................................. 86 3. Metodología ......................................................................................................... 86 3.1 Nivel de investigación .................................................................................. 86 3.2 Diseño .......................................................................................................... 86 3.3 Criterios de inclusión ................................................................................... 86 3.4 Criterios de exclusión ................................................................................... 87 3.5 Población y muestra ......................................................................................... 87 3.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ............................................ 87 3.7 Técnicas de procesamiento y análisis de datos ................................................ 88 CAPITULO IV .............................................................................................................. 89 4. Resultados o logros alcanzados según los objetivos planteados ......................... 89 4.1 Resultados según los objetivos ................................................................... 107 CAPITULO V ............................................................................................................. 109 5. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................... 109 5.1 Conclusiones .............................................................................................. 109 5.2 Recomendaciones ....................................................................................... 110 CAPITULO VI ............................................................................................................ 111 6. Marco administrativo ............................................................................................ 111 6.1 Recursos ..................................................................................................... 111 PROPUESTA .............................................................................................................. 124 Lista de referencias ..................................................................................................... 140 Anexos .......................................................................................................................... 153 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Edad de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 .............. 89 Tabla 2 Etnia de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 .............. 90 Tabla 3 Nivel de educación de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ................................................................................................................................ 91 Tabla 4 Estado civil de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 .... 92 Tabla 5 Frecuencia de antecedentes patológicos personales de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ............................................................................... 93 Tabla 6 Antecedentes Gineco – Obstétricos de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ........................................................................................................... 94 Tabla 7 Periodo intergenésico de madres multíparas que acuden al HANM, periodo enero-abril 2023 .............................................................................................................. 95 Tabla 8 Frecuencia de madres gestantes y puérperas atendidas en el HANM, periodo enero – abril 2023 ........................................................................................................... 96 Tabla 9 Semanas de gestación de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ................................................................................................................................ 97 Tabla 10 Frecuencia de realización de controles prenatales en usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ............................................................................... 98 Tabla 11 Número de controles prenatales realizados por usuarias que acuden al HANM, periodo enero-abril 2023 ................................................................................................ 99 Tabla 12 Variabilidad del Puntaje obtenido en la escala Score Mamá en madres que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ............................................................. 100 Tabla 13 Tipo de riesgo obstétrico que presentaron las madres que acuden al HANM. Periodo enero-abril 2023 .............................................................................................. 101 Tabla 14 Diagnóstico de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ...................................................................................................................................... 102 Tabla 15 Frecuencia del tipo de clave activada para la atención de la emergencia obstétrica de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ................... 103 Tabla 16 Tipo de parto de las madres gestantes que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023 ...................................................................................................................... 104 Tabla 17 ¿Hubo muerte materna durante la emergencia obstétrica de usuarias que acuden al HANM, periodo enero – abril 2023?............................................................ 105 Tabla 18 Cumplimiento efectivo del registro de Score Mamá y claves obstétricas .... 106 1 RESUMEN EJECUTIVO El profesional de salud debe tener los conocimientos y habilidades necesarias para actuar inmediatamente al identificar riesgos maternos, esto marca la diferencia entre la vida y la muerte de la madre o el feto, al realizar una valoración adecuada de signos clínicos – fisiológicos permite al personal actuar de manera conjunta y apropiada. La siguiente investigación tiene como objetivo determinar el riesgo obstétrico mediante la aplicación de la escala de Score Mamá, en usuarias que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro mediante la revisión de historias clínicas y la aplicación de una guía de observación. La metodología del estudio es de nivel cuantitativo, exploratorio de diseño transversal y descriptivo tiene como fin identificar los riesgos maternos que fueron más frecuentes y el cumplimiento efectivo del registro de Score mamá y claves obstétricas. La población objeto de estudio es de 44 historias clínicas de usuarias atendidas en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro durante el periodo de enero – abril 2023 a las cuales se les aplicó un instrumento de riesgos obstétricos y guía de observación para el protocolo. Los resultados obtenidos en relación a las características sociodemográficas la mayor parte de la población es de etnia mestiza con una educación secundaria en su mayoría la edad comprendida entre 20 – 34 años, solteras, con relación al riesgo que presentaron las usuarias, fue el riesgo inminente relacionado a los trastornos hipertensivos en el embarazo principalmente la preeclampsia con signos de severidad y los parámetros clínicos más frecuentemente alterado fueron la presión arterial y la proteinuria positiva y en cuanto al cumplimiento efectivo del registro Score Mamá y claves obstétricas su nivel de cumplimiento es excelente. Se concluyó que el personal del Hospital Alfredo Noboa Montenegro cumple con los estándares y protocolos de calidad en cuanto a la atención obstétrica identificando los riesgos a tiempo y aplicando correctamente los protocolos correspondientes. 2 Palabras clave: Muerte materna, Riesgo obstétrico, Score Mamá, Prevención ABSTRACT The health professional must have the necessary knowledge and skills to act immediately when identifying imminent maternal risks, this makes the difference between life and death of the mother or the fetus, by making an adequate assessment of clinical- physiological signs allows the staff act jointly and appropriately. The following research aims to determine the obstetric risk by applying the Score Mamá scale, in users who attend the Alfredo Noboa Montenegro Hospital by reviewing medical records and applying an observation guide on the Score Mamá protocol. The methodology of the study is quantitative, exploratory, with a cross-sectional and descriptive design, its purpose is to identify the maternal risks that were most frequent and what is the level of compliance with the Score mom protocols and obstetric keys. The population under study is 44 medical records of users treated at the Alfredo Noboa Montenegro Hospital during the period from January to April 2023, to whom an obstetric risk instrument and observation guide for the protocol were applied. The results obtained from the obstetric risks were that the socioeconomic factors were closely related to the type of risk presented by the users, also something important to emphasize is that low education was related to the lack of prenatal check-ups and that the highest percentage was they activated the obstetric keys due to the high Score Mamá score that put the mother's health at risk; On the other hand, the level of compliance with the Score Mamá protocol and obstetric keys, its level of compliance is excellent. It was concluded that the staff of the Alfredo Noboa Montenegro Hospital complies with quality standards and protocols in terms of obstetric care, identifying risks on time and correctly applying the corresponding protocols. Keywords: Maternal death, obstetric risk, Score Mamá, Prevention 3 INTRODUCCIÓN El embarazo debería ser una experiencia positiva para todas las madres, sin embargo, sigue siendo un proceso peligroso puesto que durante su gestación, parto o postparto puede presentar algún tipo de riesgo que no siempre se puede predecir, además, la falta del reconocimiento oportuno de la condición materna puede derivar en una complicación que al momento de su ocurrencia deja consecuencias devastadoras tanto para su hijo, familia y personal de salud a su cargo. En el peor de los casos las complicaciones pueden derivar en la muerte materna – neonatal, sea esta por causas directas asociado a trastornos hipertensivos, hemorragias y sepsis o causas indirectas. (UNFLA, 2023) Por ende, la mortalidad materna sigue siendo un problema grave de salud pública a nivel mundial, que hace visible la inequidad existente vulnerando el derecho a la salud y vida de la mujer, lo cual tiene implicaciones para la salud, economía de la familia y la comunidad debido a que las mujeres cumplen un papel fundamental en el entorno familiar y desarrollo socioeconómico. (GTR, 2023) Por ello, la presente investigación se enfoca en la prevención de la muerte materna, a través de la estrategia establecida a nivel nacional para tal efecto, la estrategia Alarma Materna con la aplicación de la escala Score Mamá y claves obstétricas, con el fin de identificar y tratar oportunamente a la mujer con morbilidad obstétrica y riesgo de muerte durante el embarazo, parto o puerperio. La escala permite determinar el riesgo obstétrico a través de la medición y puntuación de signos clínicos – fisiológicos de la madre. Así también, las claves obstétricas el manejo oportuno de las principales emergencias obstétricas a través de la implementación de la activación de las claves: roja, azul y amarilla en los tres niveles de atención. (MSP, 2017) 4 Además, para la prevención y reducción de la mortalidad materna-neonatal existen programas, metas, principios, normas que los gobiernos han venido implementando de tal manera que su aplicación y cumplimiento oportuno ayudando a obtener mejores resultados en la atención a las madres gestantes, en parto y puérperas y disminuir la morbi-mortalidad de las mismas. Nuestra investigación al enfocarse en la prevención de la muerte materna nos hemos planteado como objetivo determinar el riesgo obstétrico mediante la aplicación de la escala de Score Mamá, en usuarias que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro a fin de detectar riesgo. Se obtuvo como resultado que realmente la escala si permite la medición del riesgo obstétrico en madres gestantes y puerperio, donde la mayoría con el 65,9% presentaron riesgo inminente y el 18,2% presentaron riesgo obstétrico alto en su mayoría con antecedentes personales relacionados con los controles prenatales, factores socioeconómicos bajos, edades extremas y partos en domicilio, además se pudo evidenciar un cumplimiento excelente puesto que se encuentra dentro del rango que va desde el 91-100% en cuanto al registro efectivo del Score Mamá y claves obstétricas. Cabe recalcar que estos resultados incentivarán al personal de salud mantenerse siempre actualizados en conocimientos para ofrecer siempre una atención de calidad y en las mujeres mejorar el conocimiento mediante la educación en relación a los riesgos que pueden presentar durante un embarazo. En respuesta a ello, hemos diseñado un programa educativo con el fin de proporcionar a las madres información actualizada sobre medidas preventivas de riesgos obstétricos por otra parte a los profesionales de enfermería se brindó el fortalecimiento en la medición de signos clínicos y fisiológicos de la escala Score Mamá para promover un embarazo saludable 5 En general, los resultados reflejan que el Hospital Alfredo Noboa Montenegro está cumpliendo efectivamente con el objetivo de prevención de complicaciones y consecuente muerte materna – neonatal, a través de la aplicación correcta y oportuna del protocolo escala Score Mamá y claves obstétricas, siendo un indicador de calidad de la atención prenatal. 6 CAPITULO I 1. EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del Problema La muerte materna es definida como la muerte de una mujer desde el inicio del periodo de gestación hasta 42 días después de su parto (MSP, 2023). Problemática de interés nacional e internacional ya que no solo afecta a la madre sino también a la familia, comunidad y personal de salud por las repercusiones que trae consigo. Muchos autores coinciden en que la razón de muerte materna (RMM) es un indicador que refleja desigualdad, pobreza, falta de oportunidades e inaccesibilidad a una atención de calidad de un país. La OMS en un estudio reciente manifestó que alrededor del 95% de las muertes durante el año 2020, fueron en países de bajos recursos y medianos bajos y la mayoría podrían haberse evitado. (OMS, 2023) La muerte materna puede ser prevenida si se actúa con profesionales capacitados y acorde a lo establecido en protocolos; pero también se necesita trabajar conjuntamente con la madre, esposo o familia en el reconocimiento temprano de riesgos y pedir ayuda inmediata, no esperar a que el problema incurra a incidentes que puedan terminar en desgracia. Entre las principales causas de mortalidad materna se encuentran las complicaciones obstétricas relacionadas con hemorragias, trastornos hipertensivos, abortos en condiciones de riesgo, sepsis y otras causas directas e indirectas asociadas a la desigualdad social y a la dificultad de acceder a servicios de salud. (UNFPA, 2021) A nivel mundial, se estima que cada día mueren alrededor de 830 mujeres debido a complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. (OMS, 2021) 7 La tasa de mortalidad materna en América Latina y el Caribe es una de las más altas en el mundo, con un promedio de 85 muertes maternas por cada 100000 nacidos vivos. (OPS, 2023) En Ecuador, en el año 2020 los trastornos hipertensivos, la sepsis puerperal, las infecciones en las vías urinarias, la diabetes, el parto obstruido y las hemorragias posparto fueron las principales causas de mortalidad materna, resultando en 163 muertes maternas. (MSP, 2021) En el Ecuador, según el reporte de la gaceta epidemiológica de muerte materna para la semana 17 del año 2023, se registraron 31 muertes maternas, en la zona 8 se identificó mayor muerte con 37.5% (12 MM); seguido de la zona 5 con un 18.75% (8 MM); y la zona cuatro siendo la de menor porcentaje con un 3.13% (1 MM). De las 31 muertes maternas, el 53.72% fueron de causas directas, mientras que el 46.27% de causas indirectas, considerando también que un 78.13% de ellas sucedieron el MSP, con el mismo porcentaje del 9.38% sucedió tanto en el sector privado IESS como en el domicilio y un 3.13% trasladando a la paciente. Dentro de la zona 5, constan los siguientes datos: 1 MM en la provincia Los Ríos, 5 en lo que corresponde a la provincia Guayas, 2 en la provincia Santa Elena. En la provincia Bolívar para esta semana epidemiológica aún no se reporta muertes maternas. (MSP, 2023) El Hospital Alfredo Noboa Montenegro a partir del año 2019 no ha reportado muertes maternas, sin embargo, durante los años 2021 y 2022 se ha identificado muerte de 2 mujeres cada año que fueron residentes de la provincia Bolívar.(MSP, 2022) 8 Para prevenir las muertes maternas nos hemos planteado realizar un estudio enfocado en la medición de riesgos utilizando la escala Score Mamá mediante la revisión de historias clínicas de las usuarias atendidas en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Formulación del problema ¿Cómo prevenir la mortalidad materna midiendo riesgos utilizando la escala de Score Mamá en usuarias que acuden al hospital Alfredo Noboa Montenegro? Periodo enero abril 2023 9 1.2 Objetivos 1.2.1 Objetivo General Determinar el riesgo obstétrico mediante la aplicación de la escala de Score Mamá, en usuarias que acuden al Hospital Alfredo Noboa Montenegro. 1.2.2 Objetivos Específicos • Describir las condiciones sociodemográficas de la población objeto de estudio. • Determinar el riesgo obstétrico más frecuente que presentan las madres durante el embarazo, parto y puerperio mediante la revisión de historias clínicas. • Verificar el cumplimiento efectivo del registro del Score Mamá y claves obstétricas en usuarias que acuden al servicio de Gineco – obstetricia. 10 1.3 Justificación de la Investigación La muerte materna se define, según el MSP, como la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debido a causas que están relacionadas o agravadas por el mismo, por su atención, pero no por causas accidentales o incidentales. A nivel mundial, la mortalidad materna en 2020 fue de 287.000 mujeres durante el embarazo, parto o después del mismo, el 95% de ellas en países en vías de desarrollo, las cuales pudieron ser evitadas, cabe destacar, que entre las principales causas de mortalidad materna están las complicaciones obstétricas como los trastornos hipertensivos (preeclampsia, eclampsia), hemorragias y sepsis constituyendo el 75%. (OMS, 2023) Según el reporte de la gaceta epidemiológica de muerte materna para la semana 52 del año 2022, en el Ecuador se registraron 119 muertes, de las cuales en la zona 5 se identificaron 11MM; 5 sucedieron en la provincia de Los Ríos, cuatro en lo que corresponde a la provincia Guayas, 2 en la provincia de Santa Elena. En la provincia Bolívar no existió muerte materna, sin embargo, cuatro mujeres fallecidas eran residentes de la misma. Hasta el año 2019, en Guaranda se registró 3 MM de madres residentes, 2 de ellas suscitaron en la misma (una usuaria en el domicilio y la segunda madre en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro), la otra mujer fuera de la provincia. (MSP, 2019) Como parte de una respuesta a este contexto el gobierno y MSP como autoridad sanitaria nacional ha implementado en la estrategia “Alarma Materna” el protocolo Score Mamá y claves obstétricas en los establecimientos de salud de todos los niveles de atención del sistema nacional de salud, para la identificación y tratamiento oportuno a la 11 mujer con morbilidad obstétrica y riesgo de muerte, de esta manera contribuir a la reducción de la mortalidad materna. Este trabajo investigativo surge de la necesidad de conocer si la utilización de la escala Score Mamá permite determinar el riesgo obstétrico en mujeres embarazadas, parto y puerperio que acudieron al HANM, periodo enero – abril 2023. Cabe mencionar que es un protocolo utilizado en los tres niveles de atención, por tanto, es importante el reconocimiento temprano del deterioro de signos clínicos – fisiológicos para contribuir a la prevención de la mortalidad materna. Resulta relevante este estudio debido a la afluencia considerable de mujeres gestantes, en parto o puerperio que acuden a este establecimiento de salud, por presentar deterioro de la condición materna en las que se aplicará la escala Score Mamá para determinar riesgo materno precoz. Como aporte de nuestro trabajo se diseñará un programa educativo dirigido a las usuarias y el personal de enfermería del servicio de Gineco – obstetricia y Emergencia del Hospital Alfredo Noboa Montenegro con el fin de capacitar; a las madres sobre temas relacionados a la prevención de riesgos obstétricos y por otro lado al personal sobre la correcta toma de los signos clínicos – fisiológicos de la escala Score Mamá. La investigación resulta factible porque se cuenta con la disponibilidad por parte del Hospital Alfredo Noboa Montenegro, mismo que nos facilitará la información y permisos necesarios para el desarrollo de nuestro estudio. Los beneficiarios directos será el personal de salud del Hospital Alfredo Noboa Montenegro porque según los resultados obtenidos podrán mejorar o mantenerse con la calidad de atención brindada a las usuarias que asisten a esta unidad de salud y los 12 beneficiarios indirectos serán las madres con riesgo a quienes el personal proporcionan cuidados e intervenciones basados en los protocolos estandarizados. El presente trabajo es novedoso y original ya que no existen estudios con este enfoque además que se llegará a concluir si la escala Score Mamá realmente es una buena herramienta para intervenir en la muerte materna. Limitaciones • Limitada información sobre investigaciones locales relacionadas al tema. • Falta de base de datos estadística 13 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la Investigación La revisión bibliográfica de estudios realizados, han permitido mencionar en este tramo aquellas investigaciones relevantes desarrollados sobre el tema tanto a nivel internacional y nacional que contribuyen información importante para el desarrollo de este estudio. En Ica, Perú (Martinez, 2019) tituló su tema de proyecto como “Riesgo obstétrico según Score Mamá en gestantes y puérperas en el departamento de gineco – obstetricia del Hospital René Toche Groppo enero a octubre del 2019” con el objetivo de determinar el riesgo obstétrico según la clasificación del Score Mamá en gestantes y puérperas atendidas en el departamento de Gineco – obstetricia. Esta investigación con enfoque cuantitativo, descriptiva, de corte transversal retrospectivo, se llevó a cabo con una población de 232 gestantes que tuvieron su parto en esta unidad de salud y de las cuales se obtuvieron los datos necesarios para clasificar a las gestantes según el Score Mamá. Entre los resultados encontrados fueron la mayoría pacientes en gestación con riesgo frecuente el hemorrágico que presentaron el 11.2%, seguida de hipertensión arterial con un 6.1% y sepsis 3.4% constituyendo un total de 20.7%. En cuanto al tipo de riesgo la mayoría presentaron un riesgo leve con 62.5%, grave 22.9% y muy grave 14.5%. Por otra parte, en usuarias puérperas predomina sepsis con un 4.7%, seguido de hemorragias con 3.4% y finalmente hipertensión arterial con 3.1%. El riesgo en las usuarias estuvo representado por leve y grave con un 42.3% y muy grave con el 15.4%. Tomando como referencia esta investigación la escala Score Mamá ayuda en la medición y clasificación del riesgo obstétrico tanto en mujeres gestantes como puérperas, 14 facilitando así el manejo oportuno y eficaz de las complicaciones por tanto ayuda a la prevención de muerte materna de una mujer embarazada. En Colombia, (Díaz, Sotillo, & Suaza, 2020) su tesis de grado titulado “Análisis de la mortalidad materna en el departamento de La Guajira, durante el quinquenio 2014 – 2018”, cuyo objetivo estuvo enfocado a: analizar la mortalidad materna en el Departamento de La Guajira (Colombia), durante el quinquenio 2014 – 2018. Este trabajo investigativo tuvo enfoque cuantitativo, tomo como muestra a 132 casos de muertes maternas, encontrando como resultado que la mayoría de muertes ocurrieron por causas directas como hipertensión arterial y hemorragia obstétrica, una disminución significativa de 29 muertes por 100.000 nacidos vivos durante el periodo de estudio; en lo referente a las variables sociodemográficas la mayoría de las MM ocurrieron en áreas rurales en las poblaciones indígenas, en mujeres mayores de 35 años, de bajos recursos económicos; y en cuanto al momento de ocurrencia de la muerte se presentó en mayor porcentaje durante el tercer trimestre del embarazo terminando en su mayoría en cesárea. En relación a este estudio coincide con otros donde indican que la causa de muertes maternas generalmente se producen por causas directas comunes como la hipertensión arterial, hemorragia, sepsis, factores socioeconómicos y sociodemográficos están estrechamente relacionados y contribuyen a la mortalidad materna, especialmente en países en vías de desarrollo donde el presupuesto para la salud es bajo, debiendo además mejorar la calidad de atención en los servicios de salud teniendo como referencia los antecedentes y hallazgos en el momento de los controles prenatales. En Ecuador, Tena (Cuenca & Garlarza, 2021) seleccionaron para su trabajo de grado el tema “Eficacia del Score Mamá para identificar riesgo obstétrico en embarazadas y puérperas indígenas del Hospital José María Velasco Ibarra, en el periodo enero – diciembre 2020”, con el objetivo de investigar la eficacia del Score Mamá para identificar 15 el riesgo obstétrico en embarazadas y puérperas indígenas del Hospital José María Velasco Ibarra, este estudio con enfoque descriptivo, retrospectiva, cuantitativo, cualitativo y de corte transversal, en el que trabajaron con 365 pacientes obstétricas auto identificadas cómo indígenas, fueron evaluadas con Score Mamá. Luego de la revisión de historias clínicas y relacionar el puntaje de Score Mamá con la presencia de complicaciones que desarrollaron, se obtuvieron los siguientes resultados: una sensibilidad del 77% por lo que hay una similitud con pacientes de otras etnias, pero sí existió variaciones del 66% en la especificidad, valor predictivo positivo del 32% y valor predictivo negativo del 93% para predecir complicaciones, por lo tanto la aplicación Score Mamá en pacientes indígenas no fue tan eficaz para detectar casos negativos a los casos realmente sanos. Por consiguiente, el Score mamá al ser un protocolo que ha sido implementado por el Ministerio de Salud Pública en todas las unidades de salud de todos los niveles, su cumplimiento en cuanto a la valoración, registro e intervención correspondiente determinará su eficacia, por tanto, este protocolo ha sido eficaz para la medición de riesgos obstétricos independientemente de la etnia de la usuaria, más no para predecir de que la usuaria no tenga enfermedad y este realmente sana. En Guayaquil, (Naranjo, 2020) su trabajo de grado titulado “Aplicación del Score Mamá y claves obstétricas para la prevención y reducción de complicaciones materno – fetales en el Hospital General Dr. León Becerra Camacho, periodo de enero a diciembre del 2019”, cuyos objetivos fueron: Identificar la correcta aplicación del Score Mamá y claves obstétricas, analizar el porcentaje de gestantes en las que se usa este protocolo e identificar el grado de conocimiento del personal de salud acerca de la correcta aplicación del mismo. Empleando la metodología descriptiva de tipo observacional, mediante revisión simple de historias clínicas de las pacientes y ficha de recolección de datos, con 16 una población de 68 pacientes gestantes y se obtuvo como resultado que existe una oportuna aplicación de Score Mamá y claves obstétricas. En lo referente a la aplicación del Score Mamá del 100% se obtuvo puntuaciones de 4, 5 y 3 acordé al orden de porcentaje mayor a menor, de igual forma se realizó la activación de clave correspondiente en cada una, de las cuales sólo 14 pacientes presentaron preeclampsia seguido de 12 con preeclampsia con signos de severidad. A través de la revisión de este trabajo investigativo ha permitido corroborar que la aplicación correcta del Score Mamá y oportuna activación de claves obstétricas por el personal de salud capacitado permite reducir las complicaciones y así evitar que estás conlleven a la MM. En Jipijapa, (López, 2022) estudió el “Manejo oportuno de las claves obstétricas por el profesional de enfermería y su repercusión en las complicaciones maternas”. Cuyo objetivo fue determinar las intervenciones de enfermería en el manejo oportuno de las claves obstétricas y su repercusión en las complicaciones maternas, para tal efecto desarrolló una metodología de investigación descriptiva y bibliográfica con enfoque cualitativo, seleccionó 13 trabajos investigativos relacionados con el tema. Encontrando resultados que, los roles de los profesionales de enfermería al aplicar los protocolos de las claves obstétricas en pacientes con complicaciones maternas se centraron en realizar funciones independientes propias de su profesión como en colaboración con el equipo multidisciplinario, además las investigaciones indican que la aplicación de las claves de obstétricas tiene una buena incidencia en la salud de la mujer, disminuye los riesgos maternos, si son aplicadas de forma correcta y oportuna. Por ende, el manejo adecuado de los procedimientos establecidos en las claves obstétricas es vital para la atención oportuna de la paciente, cumplir con el tratamiento de 17 las complicaciones para una exitosa recuperación de la madre y el feto con el fin de precautelar sus vidas. En Esmeraldas, (Caicedo & Pineda, 2022) una investigación realizada sobre “Riesgos maternos en el manejo de las claves obstétricas en el área de emergencia del Centro de Salud Tipo C del cantón San Lorenzo” cuyo objetivo estaba enfocado a determinar el manejo de claves obstétricas en el área de emergencia del Centro de Salud del cantón San Lorenzo. Este estudio de tipo cuantitativo se llevó a cabo con la aplicación de una guía de revisión de historias clínicas de usuarias con riesgos obstétricos identificados y el cuestionario dirigido al personal de salud. Del total de la población conformado por 12 pacientes, las causas relacionadas a complicaciones en su mayoría estaban asociadas a emergencias hipertensivas durante el parto o embarazo, seguido de hemorragias obstétricas y sepsis. En cuanto a la identificación de claves obstétricas, el personal logró identificar satisfactoriamente a cada una a través de signos, de las cuales la clave roja con shock hipovolémico fue la que más se presentó, seguido de la clave azul relacionadas con los trastornos hipertensivos presentándose en los 2 casos una atención oportuna y manejo adecuado de protocolos lo cual contribuyó a la disminución de complicaciones. En este estudio se ve reflejado que las principales complicaciones son las causas directas como los trastornos hipertensivos, hemorragias y sepsis, por lo que ha sido necesario activar las 3 claves correspondientes, logrando el reconocimiento de las complicaciones a tiempo, seguido de un trabajo en equipo y en consecuencia la prevención de muerte materna o secuelas graves. Finalmente, en un estudio realizado por (Castro & Pazos, 2022) en la provincia Bolívar titulado “Factores de riesgo asociados a la mortalidad materna en la provincia Bolívar 2016 – 2021” con los siguientes objetivos: recolectar información relacionada 18 con la mortalidad materna en la provincia Bolívar en los años 2016 a 2021, identificar las principales causas de mortalidad materna y establecer los factores sociodemográficos en los cuales se presenta mayor mortalidad. La investigación tuvo un enfoque cualitativo, de nivel observacional, retrospectivo con una muestra de 333 mujeres embarazadas y 18 casos de MM, luego del análisis estadístico un porcentaje del 47.7% presentó cuadros infecciosos y un mínimo de 7.8% de hipertensión arterial, y el resto estuvieron relacionados a otras causas. Por tanto, las MM estaban relacionadas además de las causas mencionadas a la edad adolescente, problemas nutricionales y el limitado acceso a los sistemas de salud. Por lo que es importante hacer mención que la MM tanto a nivel nacional como local están dadas en mayor porcentaje por causas directas asociados a trastornos hipertensivos, hemorragia y sepsis, a ello sumado los factores socioeconómicos y sociodemográficos qué son los que dificultan el acceso a los sistemas de salud, ya sea por falta de recursos económicos, vías de comunicación o acceso, por tanto baja cobertura de controles prenatales, alto porcentaje de complicaciones que al no ser tratados adecuadamente derriban en MM. Después de la revisión bibliográfica realizada ha permitido fundamentar los antecedentes del presente trabajo investigativo además de constatar que existen varias investigaciones relacionadas con el tema, pero no existe un estudio que abarque por completo nuestra investigación. 2.2 Antecedentes del Hospital Alfredo Noboa Montenegro El 03 de mayo de 1884 el presidente José María Caamaño mediante decreto legislativo establece un Hospital en Guaranda bajo la dirección de las Hermanas de la caridad. El 08 de marzo de 1894 se inauguró el hospital de Guaranda en un inicio con 2 salas para 19 hombres y mujeres, una sala para religiosas, capilla, botica y cocina. Posteriormente, en diciembre de 1926 cuando la junta de beneficencia pasa a ser asistencia pública, comenzó una etapa de progreso material y técnico, iniciándose con atención clínica y quirúrgica de acuerdo a las exigencias médicas de ese tiempo. Con el paso de los años y debido al deterioro de la infraestructura y el crecimiento de la población fue necesario contar con una planta física funcional con instalaciones y equipamiento moderno. El 13 de julio de 1992, luego de las gestiones realizadas por las autoridades bolivarenses, durante la presidencia del Dr. Rodrigo Borja se inaugura el nuevo hospital de Guaranda con el nombre de Hospital Alfredo Noboa Montenegro con capacidad de 120 camas. El Hospital Alfredo Noboa Montenegro, es un hospital general correspondiente al segundo nivel de atención, pertenece al Ministerio de Salud Pública, ubicada en el cantón Guaranda de la provincia Bolívar, en las calles José María Cisneros y Selva Alegre, contando con una cobertura poblacional de 178.089 habitantes de la provincia Bolívar, la misma que está distribuida en las cuatro áreas de salud: Guaranda, San Miguel, Chillanes y Echandía. Brinda atención especializada preventiva, ambulatoria, de recuperación y rehabilitación a los usuarios con patologías agudas o crónicas a través de referencia y contra referencia. Esta institución de salud cuenta con servicios de emergencia durante las 24 horas del día consulta externa: pediatría, ginecología, cirugía general, medicina interna, dermatología, traumatología, urología, audiología, odontología, psiquiatría, cardiología; servicios de internación en las áreas de: pediatría, neonatología, ginecología, medicina interna, cirugía; servicios de apoyo diagnóstico como: laboratorio clínico, imagenología: ecografía, rayos X, tomografía, mamografía, y farmacia con dispensación externa e interna. (Naranjo & Noboa, 2018) 20 2.3 Situación Materna en el Ecuador Ecuador, de acuerdo a las estimaciones de la OMS y NNUU, se encuentra en un lugar intermedio con una RMM (Razón de Muerte Materna) de 64 x 100000 nacidos vivos el año 2015, se encuentra en el tercer grupo de países que tienen un gasto público en salud entre el 4 y 4.9%, un indicador sensible para la MM denotando una ineficiencia en la inversión en salud, lo cual agrava las condiciones de vulnerabilidad de los sectores sociales en condiciones de pobreza, además el gasto privado en salud es más alto que el gasto público, debido a que el mismo no logra solucionar las inequidades. En el año 2017 se produjo 59 muertes por 100.000 nacidos vivos, lo cual supone una reducción de 51.6%. (Noboa, 2019) De todas formas, en Ecuador hasta la actualidad ha existido una disminución significativa de muertes maternas. Hasta este año se notificaron 36 muertes maternas de las cuales el 87.88% suscitaron hasta los 42 días de puerperio, que en comparación con el año 2022 hay una disminución de 7 muertes maternas en lo que va del año 2023, siendo las causas más comunes la hipertensión arterial y las causas indirectas. (MSP, 2023) Grupos de causas básicas de muerte materna CIE 10 SE 1 – 17 Trastornos hipertensivos Eclampsia en el embarazo Preeclampsia Síndrome de Hellp 1 1 3 Hemorragia obstétrica Shock hipovolémico 6 Infecciones relacionadas con el embarazo, parto o puerperio Shock séptico Corioamnionitis severa Sepsis puerperal Shock séptico de foco urinario 1 1 3 1 Obstétricas/ indirectas Accidente cerebrovascular Arritmia cardiaca Consumidor de drogas 1 1 3 21 Linfoma de Burkitt Paro cardio respiratorio Peritonitis generalizada Tromboembolismo pulmonar Trombosis venosa cerebral Tumor maligno de mama izquierdo Tumor retroperitoneal VIH 1 1 1 1 1 1 1 1 Desconocido Muerte obstétrica de causa no especificada 2 TOTAL 32 (MSP, 2023) 2.3.1 Situación Materna Provincia Bolívar A nivel provincial, y acorde a la semana 50 del año 2019, en la Gaceta Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública, existen datos de MM hasta antes de los 42 días de puerperio, de un total de 3 fallecimientos, 2 de ellas suscitadas en la provincia Bolívar, cantón Guaranda, donde un fallecimiento se dio en el domicilio y el otro fue en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro; por otra parte, el tercer fallecimiento fue fuera del lugar de residencia (Ambato). (MSP, 2019) 2.3.2 Situación Materna Hospital Alfredo Noboa Montenegro A partir del año 2019 en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro no han existido muertes maternas, pero si se realizan atenciones relacionadas a la prevención de muerte materna mediante medición de riesgos a través de la escala Score Mamá y activación de claves de obstétricas: azul que corresponde a trastornos hipertensivos 28 casos, roja hemorragias 9 casos, y amarilla que corresponde a infecciones con 7 casos con un total de 44 atenciones de madres con complicaciones durante los meses de enero – abril 2023. (HGANM, 2023) 22 2.4 Riesgo Obstétrico Una complicación obstétrica es poco frecuente pero potencialmente devastadora, no solo para el binomio madre – hijo, sino también para su familia y para los profesionales de la salud responsables de su cuidado. En su forma más extrema, las complicaciones obstétricas pueden conducir a la muerte de la mujer y/o del niño durante el embarazo, parto o puerperio. (MSP, 2017) Según esto se define un riesgo obstétrico como una condición médica, obstétrica o sociodemográfica que hace que la posibilidad de morbimortalidad, durante o después del parto sea mucho mayor de lo normal. En todos los embarazos se pueden presentar graves repercusiones, no obstante, existe mayor peligro en un embarazo considerado de alto riesgo. (Dorado & Macias, 2021), ya que estas complicaciones pueden ocurrir en la fecundación o en cualquier momento del embarazo, incluso hasta el momento del nacimiento. Las mismas que pueden ocurrir por factor externo que puede impactar sobre la salud y el bienestar de la madre o el feto. (Butkus, 2015) 2.4.1 Clasificación del Riesgo Obstétrico El MSP realizó una clasificación de 3 niveles de riesgos obstétricos descritos a continuación: Riesgo 1: Bajo Riesgo • Condiciones socio económicas desfavorables (pobreza, desempleo, analfabetismo) • Control insuficiente de la gestación: menor 3 visitas prenatales • Edad extrema ≤ 19 años o ≥ 35 años en el primer embarazo • Adolescentes menores de 15 años indiferentes del número de embarazos • Drogadicción, alcoholismo y tabaquismo. 23 • Gran multiparidad (mayor de 3 gestas) • Incompatibilidad RH • Infección de vías urinarias y flujo vaginal recurrentes por más de 2 ocasiones • Periodo inter genésico por cesárea previa menor de 12 meses (MSP, 2020) Riesgos 2: Alto Riesgo • Anemia (Hb menor 10g/dl o HTO menor 25%) • Embarazo múltiple • Enfermedades crónicas no transmisibles (endocrinopatías, nefropatías, enfermedades inmunológicas, hipertensión) • Polihidramnios u oligoamnios • Epilepsia • Historia obstétrica desfavorable: abortos espontáneos, partos prematuros y distocias, antecedentes de retardo de crecimiento intrauterino. • Enfermedades neuropsiquiátricas • Infección materna: VIH, hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis, rubiola, sífilis, estreptococo B, citomegalovirus, herpes 2, HPV. • Presentación anómala: constatada tras la semana 36 de gestación • Desnutrición y obesidad • Asma (MSP, 2020) Riesgos 3: Riesgo Inminente • Amenaza de parto pretérmino • Cardiopatías • Diabetes gestacional descompensado o en tratamiento • Menorragia vaginal 24 • Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas • SIDA clínico • Trastornos hipertensivos en el embarazo • Alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (menor 110 latidos x minuto mayor a 160 latidos x minuto o falta de movimientos). (MSP, 2020) 2.5 Muerte materna La muerte materna es la defunción de una mujer mientras está embarazada, en el parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación de su embarazo, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales e incidentales. La muerte de una madre trae consigo consecuencias no sólo personales y familiares, sino también para la comunidad y el estado ya que se genera una carga socioeconómica con consecuencias invaluable. (MSP, 2022) 2.5.1 Causas Directas e Indirectas de la Muerte Materna 2.5.2 Causas Directas de Muerte Materna Las defunciones obstétricas directas son las que resultan de complicaciones obstétricas del (embarazo, parto y puerperio), intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. (Retamozo, 2020) Entre las causas directas se encuentran las siguientes: • Hipertensión gestacional con proteinuria significativa • Eclampsia • Hemorragia posparto 25 • Embarazo ectópico • Placenta previa • Sepsis puerperal • Infección de las vías genitourinarias en el embarazo • Retención de la placenta o de las membranas sin hemorragia • Complicaciones consecutivas al aborto, embarazo ectópico y el embarazo molar • Corioamnionitis grave • Desprendimiento prematuro de la placenta • Anomalías de la dinámica del trabajo de parto • Embolia obstétrica. (Consejo Nacional para la Igualdad de Género, 2022) 2.5.3 Causas Indirectas de Muerte Materna Las muertes obstétricas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, que son agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. (Retamozo, 2020) Las causas indirectas constituyen las siguientes: • Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias • Enfermedades preexistentes, entre otras. (Consejo Nacional para la Igualdad de Género, 2022) 2.5.4 Las 3 Demoras en Salud que Llevan a Complicaciones Obstétricas en Embarazadas en Ecuador Son factores que contribuyen a la MM, debido a que las demoras para llegar a una unidad de salud y recibir atención que enfrentan las mujeres con complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, afecta el intervalo entre la aparición de las complicaciones obstétricas y sus resultados. 26 Demora 1: Falta de conocimiento de los signos de alarma durante el embarazo parto o puerperio, lo que hace difícil su identificación, esto sucede en la población sensible que tiene menor nivel de educación, siendo importante la difusión de información que facilita el reconocimiento de signos y síntomas de alarma que permita acceder a una atención oportuna. (Rengifo, 2021) Demora 2: Demora en la búsqueda de atención en establecimientos de salud, aunque la mujer reconozca los signos de peligro, la inequidad de género no permite ejercer su derecho y tomar decisiones por sí misma, sino que debe esperar a su pareja, familiar cercano u otras. Además, la falta de transporte para trasladar al hospital, recursos económicos insuficientes para su pago, miedo por malas experiencias anteriores retrasa el proceso. Esta demora se refiere a la accesibilidad a los servicios de salud que se ven obstaculizados debido a la inaccesibilidad por circunstancias geográficas, climáticas, incomunicación por falta de estructura vial en sitios aislados y factores económicos. (Torres, Ramirez, & Salcedo, 2020) Demora 3: Hace referencia a la demora en la provisión de tratamiento adecuado y oportuno, una vez alcanzado el servicio de salud, las mujeres no tienen una atención inmediata, adecuada y de calidad. Hace referencia a la atención institucional deficiente e inoportuna brindada una vez que haya llegado la mujer. Por varias causas entre las que se diferencian la falta de competencia (conocimiento, destrezas, habilidades y actitudes) de los proveedores de servicios de salud, falta de insumos, medicamentos, equipo adecuado, además del incumplimiento de los estándares de atención. Por estas razones muchas mujeres mueren en los hospitales habiendo pasado las demoras anteriores. (Rengifo, 2021) 27 2.6 Prevención de Muerte Materna 2.6.1 Prevención Según la OMS la prevención se define como, medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez ya establecida. (Perrot, Caprani, & Goñi, 2021) 2.6.2 Estrategias Para Poner fin a la Mortalidad Materna Prevenible (EPMM) Metas mundiales para aumentar la equidad en la reducción de la razón de mortalidad materna en el mundo: las metas mundiales promedio para el 2030 es una RMM de menos de 70 muertes materna por cada 100000 nacidos vivos. Para el logro de la meta anterior para después del 2015 requerirá una tasa anual de reducción de la RMM de 5.5% a nivel mundial. Todos los países deben contribuir al promedio mundial reduciendo su propia RMM a partir de los niveles de estimados del 2010. Acción activa en los países con la RMM más altas porque requerirán reducir a una tasa superior al 5.5% a ellos sumaron mecanismos de reducción los extremos de inequidad entre países respecto a la supervivencia materna a nivel mundial. (OPS, 2020) Metas nacionales para aumentar la equidad en la reducción de la razón de morbilidad materna: la meta nacional complementaria para el 2030 es que ningún país tenga una RMM de más de 140 por cada 100000 nacidos vivos. Para cada país se recomienda los siguientes conjuntos de metas nacionales. En países con una RMM de referencia mayor que 420 en el 2010: la tasa de disminución debe ser más pronunciada para que en el 2030 ningún país tenga una RMM de más de 140. 28 Todos los países con una con una RMM bajan en el 2010: lograr la equidad subnacional en la RMM que afecta a los grupos vulnerables. A la hora de establecer las metas, es necesario mejorar los métodos de medición y la calidad de los datos para hacer posible un seguimiento más preciso de los progresos realizados y las causas de mortalidad observadas en los países. (OPS, 2020) 2.7 Principios Rectores Para Poner fin a la Mortalidad Materna Prevenible 2.7.1 Empoderar a las mujeres, niñas, familias y comunidades Es importante el reconocimiento dentro de la sociedad la supervivencia y la salud de mujeres y niñas, por lo que es necesario poner atención a la igualdad de género y empoderamiento, utilizando estrategias para garantizar la igualdad de acceso a los recursos, educación, formación y esfuerzos centrados en eliminar la violencia de género y la discriminación por razón de género, la misma que esta generalizada en todo el mundo, que afecta a la salud reproductiva a lo largo de sus vidas, trayendo como consecuencias embarazos no deseados, complicaciones de los mismos, muertes maternas, infecciones de transmisión sexual, infección por VIH. La estrategia de empoderamiento debe ir enfocado a que ellas tengan poder de decisión, disponibilidad de opciones para elegir, lo cual ha demostrado según estudios que cuando las niñas ejercen sus derechos a retrasar el matrimonio, maternidad y continúan estudiando, la mortalidad materna baja por cada año de estudio completo, favoreciendo en un futuro en la salud de sus hijos y familia. (OPS, 2020) 2.7.2 Integrar la Atención Materna y Neonatal, Proteger y Apoyar la Relación entre la Madre y el Bebé La salud de las madres, recién nacido y niños están estrechamente relacionado por ende cuando suscita una enfermedad o muerte afectan a la supervivencia, crecimiento y 29 desarrollo de los mismo, debido a ello es importante proteger y respaldar la relación entre madre e hijo/a, fomentar la integración de estrategias y servicios de salud que beneficien a los dos incluido la prevención de las ITS, sin la necesidad de separarlos, lo cual sustentaría el principio de convergencia de la supervivencia. (OPS, 2020) 2.7.3 Priorizar la Implicación de los Países, el Liderazgo y Mecanismos Jurídicos, Normativos y Financieros Propicios El marco estratégico para la salud materna y neonatal prioriza la implicación de los países, liderazgo, mecanismo jurídico, normativos y financieros propicios, con el objeto de velar porque las estrategias para poner fin a la mortalidad materna prevenible vayan más allá de solo políticas y se traduzca en acción en los países. Para dar cumplimiento se requiere una buena gobernanza, rectoría eficaz de todas las herramientas políticas, capital social y recursos financieros disponibles para respaldar y hacer posible un sistema de salud eficaz. Entre los mecanismos jurídicos propicios figuran leyes y políticas que defiendan los derechos humanos en la atención a la salud materna, acceso a una atención integral de salud de la madre, mecanismos de reparación jurídica para las personas que hayan sufrido daños, maltrato o abandono cuando solicitaban atención, la despenalización de servicios de salud que incluyan leyes que aborden la discriminación por razón de género y empoderen a mujeres y niñas. (OPS, 2020) 2.7.4 Aplicar un Marco de Derechos Humanos para Garantizar la Disponibilidad, Accesibilidad y Buena Calidad de la Atención de Salud Sexual, Reproductiva, Materna y Neonatal El respaldo de la oficina de Alto Comisionado para los Derechos Humanos (ACNUDH) a los diversos mecanismos de seguimiento de los derechos humanos desde 30 el sistema de las Naciones Unidas, por lo que sus órganos de vigilancia han considerado la muerte materna como cuestión de derechos humanos. El comité para la eliminación de la discriminación contra la mujer (CEDAW), Comité de Derechos Humanos y Comité de los derechos del Niño han interpretado explícitamente que el derecho a la vida comprende la obligación de prevenir y abordar la mortalidad materna, con una atención prenatal y posnatal como obligación central por parte del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales como derecho a la salud. Además, han vinculado las tasas elevadas de MM con la falta de servicios integrales de salud reproductiva, leyes restrictivas del aborto, abortos peligrosos o ilegales, maternidades adolescentes, matrimonio precoz, forzado y acceso inadecuado a los métodos anticonceptivos. (OPS, 2020) 2.7.5 Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal El Plan de Reducción Acelerada de Muerte Materna y Neonatal fue ejecutada por el Ministerio de Salud Pública para hacer frente a la reducción de la mortalidad materna y neonatal, embarazo en adolescentes, además de aumentar la cobertura de atención a la salud en el postparto, acceso a servicios de Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales (CONE), mejorar la calidad y calidez de los servicios de salud y la reducción de la violencia contra las mujeres, niño/as y adolescentes. Con el objetivo de mejorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de atención a mujeres en edad fértil y neonatos en las redes provinciales de cuidados obstétricos y neonatales esenciales, con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional, así como al conocimiento de los riesgos y buenas prácticas familiares y comunitarias para reducir las muertes maternas y neonatales. (MSP, 2018) 31 Busca realizar algunas acciones como la vigilancia e investigación epidemiológica de la muertes materna y neonatal, con el fin de obtener información oportuna y veraz de dichos eventos; activación del Comité Nacional de Muerte Materna para informar e investigar los casos, establecer las causas, emitir recomendaciones y el seguimiento correspondiente; Implementación de la red de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales; evaluación del cumplimiento de los estándares e indicadores de calidad de la atención materno infantil y ejecución del proyecto de disponibilidad asegurada de Insumos Anticonceptivos para reducir complicaciones y posibles muertes por embarazos no planificados y adolescentes. (MSP, 2018) 2.7.6 Norma para la Organización del Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en el Sistema Nacional de Salud del Ecuador El Ministerio de Salud Pública como Autoridad Sanitaria Nacional y en el marco del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), emite la Norma de Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) como instrumento efectivo para la aplicación de la Estrategia de Reducción de Mortalidad Materna y Neonatal. El CONE como norma responde al objetivo general del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), coordina a los prestadores de servicios de salud obstétricos y neonatales interinstitucionales articulados de acuerdo a la nueva organización territorial del país: circuito, distrito y zona, con capacidad resolutiva según el nivel de atención, incluyendo y coordinando con los prestadores de salud de la medicina ancestral. (MSP, 2019) La presente norma considera que existe un porcentaje no predecible de mujeres embarazadas, en parto y puerperio que desarrollan complicaciones obstétricas que podrían ser detectadas y evitadas; requieren acceso a cuidados obstétricos y neonatales esenciales, de calidad para salvar sus vidas y prevenir morbilidad a largo plazo, al igual 32 que los recién nacidos tendrá problemas relacionados con asfixia, bajo peso e infecciones, mientras que otros, habiendo nacido sanos desarrollarán procesos infecciosos o metabólicos en los primeros 28 días qué podrían ser de riesgo para su vida. Por lo tanto, es necesario que la red pública integral de salud tenga la capacidad de detectar los casos de riesgo disponer de cuidados neonatales esenciales oportunos y con calidad sobre las bases de las normas y protocolos emitidos por la autoridad sanitaria, dado que muchas muertes son prevenibles. Tiene como propósito asegurar la atención obstétrica y neonatal esencial de calidad a todas las madres y recién nacidos que lo requiera. Además, proporciona servicios integrales y continuos a la madre durante el embarazo, parto y puerperio, así como al recién nacido hasta los 28 días de vida durante las 24 horas del día, haciéndoles responsables no sólo a los hospitales y especialistas sino también a la familia y comunidad. (MSP, 2019) Objetivo Operar el Plan Nacional de Reducción Acelerada de Muerte Materna y Neonatal en el Sistema Nacional de Salud a través de la Red Pública Integral de Salud y participación ciudadana para la gestión y provisión de servicios a través del mejoramiento de acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atención las mujeres en edad fértil, durante la gestación, parto y posparto, así como a las y los niños al nacimiento y durante el periodo neonatal. (MSP, 2019) Participación de las organizaciones sociales en el CONE Para el mejoramiento de la calidad de atención en la estructura funcional del CONE es fundamental la participación social, pues contribuirá en la disminución de la mortalidad materna y neonatal. Los actores y los servicios del CONE promueven el 33 derecho a la participación de las organizaciones sociales, junto con el personal de los Distritos de Salud, para fomentar acciones de veeduría ciudadana y reducción de cuentas, las/os actores involucrados informarán sobre la percepción de la atención de salud que tiene la población usuaria de los servicios, se analizarán aspectos relacionados con la calidad de atención a la salud materna y neonatal al tiempo que se buscarán estrategias para mejorar la misma. (MSP, 2019) Interculturalidad y Cuidados Obstétricos Neonatales El MSP, para operativizar el mandato constitucional del enfoque intercultural en la oferta de servicios de salud, establece la articulación y complementariedad de la medicina tradicional ancestral y medicinas alternativas con la medicina convencional para lograr el bienestar individual, familiar y comunitario. A través de la dirección nacional de interculturalidad, derechos y participación social, el MSP ha implementado acciones para incorporar el enfoque intercultural en la prestación de los servicios de salud del primer nivel de atención sobre todo en lo relacionado a la atención del embarazo, parto y posparto, la articulación de parteras tradicionales con el personal de salud en la referencia de mujeres para atención materna y manejo de complicaciones obstétricas, lo cual ha ayudado a reducir muertes maternas. Por lo tanto, es importante incorporar el CONE con enfoque holístico del Sumak Kawsay y operativizar el enfoque intercultural en los 3 niveles de atención, mediante acciones de: - Formación y capacitación del talento humano en competencias interculturales de gestión y atención. - Aplicación de estrategias y herramientas de interacción con el paciente en función de las diferencias culturales y prácticas de salud - Fortalecimiento de la pertinencia cultural una prestación de cuidados obstétricos, neonatales esenciales y de emergencia. (MSP, 2019) 34 Gestión y avances materno neonatales Las estrategias y acciones para el mejoramiento de la salud materna provienen del Plan Nacional del Buen Vivir y del Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal consideran las siguientes líneas de acción: • Fortalecer los servicios de salud sexual y reproductiva, atención neonatal en el sistema nacional de salud para qué garantice la atención en el marco de los derechos de las usuarias. • Mejoramiento de competencias para la práctica en la atención de las prestaciones de salud sexual y reproductiva que permita el manejo de las complicaciones obstétricas – neonatales del parto y posparto. • Coordinación intrainstitucional: se mantiene un trabajo coordinado dentro de las instancias del MSP acordé a los planes o proyectos. • Reducción de la mortalidad materna y neonatal con enfoque intercultural • Reducción del embarazo en la adolescencia: ENIPLA, responsable de la adolescencia de la dirección nacional de normalización. • Estrategia Desnutrición Cero • Seguimiento y monitoreo de los estándares de calidad de la atención materna y neonatal • Coordinación interinstitucional e intersectorial (MSP, 2019) El CONE en el modelo de Atención Integral de Salud La estrategia de CONE da cumplimiento a la etapa de provisión de servicios según nivel de atención, que son atribuciones y funciones de los equipos de atención integral de salud, para la implementación del MAIS. (MSP, 2019) 35 Desarrollo y funciones del cuidado obstétrico y neonatal (CONE) La estrategia de CONE busca garantizar el acceso a servicios integrados en red: • Desde el domicilio hasta el centro de referencia de más alto nivel • Las 24 horas del día y los 365 días del año • Y a través de la diversidad de actores: la familia, las parteras o los agentes comunitarios de salud, las organizaciones sociales; así como los técnicos y profesionales del sector salud. (MSP, 2019) Componente organizacional del CONE La estrategia de CONE se enmarca y es parte del Sistema Nacional de Salud, su propósito fundamental es la cobertura y resolución exitosa de los casos de complicaciones obstétricas y neonatales que pongan en riesgo la integridad y la vida de madres y neonatos, en cumplimiento del MAIS/FCI y de aplicación en la red Pública Integral de Salud acorde a las reglas y disposiciones vigentes. (MSP, 2019) Actores del CONE en los diferentes niveles de atención CONE Comunitario • Parteras tradicionales, líderes comunitarios y prestadores de salud de la medicina ancestral • Técnicos de atención primaria de Salud • Personal de salud de los establecimientos del primer nivel de atención del Sistema Nacional de Salud. (MSP, 2019) CONE Básico • Personal de salud de los establecimientos de Atención del Sistema Nacional de Salud en Centros de Salud Tipo C del primer nivel, en Hospitales Básicos del 36 segundo nivel y parteras tradicionales en el acompañamiento del proceso del parto y atención del parto con pertinencia cultural. CONE Avanzado • Personal de salud de los establecimientos de atención del sistema Nacional de Salud en Hospitales Generales del Segundo nivel y hospitales especializados (Gineco – obstétrica) y/o con atención neonatal en el tercer nivel. (MSP, 2019) Niveles del CONE, que se ajustan a los niveles de atención del MSP • CONE comunitario: en el primer nivel de atención, organizándose localmente con las comunidades que se adscriben a cada circuito de salud y su establecimiento de salud correspondiente. • CONE básico: en centro de salud tipo C (atención de parto normal) y hospitales básicos de segundo nivel de atención, coordinando con los establecimientos de salud del primer nivel de su jurisdicción distrital de salud. • CONE Avanzado: en hospitales generales del segundo nivel de atención y los hospitales especializados del tercer nivel, en coordinación con los hospitales básicos de su ámbito geográfico de atención de salud. (MSP, 2019) Nivel CONE comunitario Es un modelo local de organización y coordinación para la atención materno neonatal que es liderado por los proveedores de servicios de salud institucionales del primer nivel de atención del MSP con la participación de los proveedores de salud comunitarios (parteras tradicionales) en una parroquia o circuito de salud, teniendo como fin incrementar el acceso de la población más vulnerable, garantizando la atención de CONE continua y de calidad a la mayor cantidad de usuarias. (MSP, 2019) 37 Organización Actores que integran el CONE comunitario • Establecimientos de salud de primer nivel de atención de la RPIS • Actores comunitarios de salud • Técnicos de atención primaria de salud (TAPS) • Promotores de salud o agentes comunitarios de salud • Parteras tradicionales ancestrales y otros prestadores de salud de la medicina ancestral • Personal asistencial de centros de salud. (MSP, 2019) Conformación del CONE comunitario Se conforma en cada circuito de salud y realiza sus actividades en los establecimientos de salud del primer nivel de atención del SNS (puestos de salud, Centros de salud A, B y C) y las correspondientes de cada institución de la RPIS; se promueve el acceso a la atención CONE en las comunidades y hogares, a través del trabajo conjunto entre el personal institucional y las parteras tradicionales, TAPS y/u otros prestadores de salud de la medicina ancestral, con el apoyo de las organizaciones sociales locales. (MSP, 2019) Nivel CONE Básico Es una estructura organizada en centro de salud tipo C y hospitales básicos del segundo nivel de atención, con capacidad de ofrecer cuidados obstétricos y neonatales esenciales en los hospitales básicos, las 24 horas del día, 365 días al año, estableciendo mecanismos de coordinación para la derivación, referencia y contrarreferencia con los establecimientos de salud de mayor y menor nivel de atención. (MSP, 2019) 38 Organización Se define como una instancia de coordinación y atención de salud conformada por los componentes de la RPIS en un distrito de salud, bajo la coordinación y la conducción del distrito de salud en el segundo nivel de atención. Integra las redes locales o comunitarias del CONE de su espacio cantonal y/o distrital, mismas que refieren sus casos al Hospital Básico del Distrito y además le reportan sus resultados, cada dirección CONE Básico garantiza la atención durante las 24 horas, 365 días al año en distritos correspondientes. (MSP, 2019) Nivel CONE Avanzado Es una estructura organizada con capacidad de ofrecer, en los Hospitales Generales y Hospitales Especializados, los cuidados obstétricos y neonatales esenciales, completos, las 24 horas del día, estableciendo mecanismos de derivación, referencia y contrarreferencia con establecimientos de salud especializados con los de menor nivel de atención. • Corresponde al Hospital General del segundo Nivel y comprende todas las acciones de atención gineco – obstétricas y neonatales de atención ambulatoria, especializada y cuando se requiera las de hospitalización clínica y quirúrgica por situaciones de emergencia o programadas. • Contará además con los servicios de apoyo al diagnóstico y farmacia institucional. • La unidad de gestión de planificación, seguimiento y evaluación zonal y/o del hospital será responsable de la implementación del CONE Avanzado. (MSP, 2019) 39 Requisitos generales de los establecimientos de salud para ofrecer CONE • Disponibilidad de infraestructura, equipos, insumos y medicamentos, en los servicios ambulatorios, de emergencia y hospitalización obstétrica y neonatal, según corresponda a su licenciamiento. • Disponibilidad de talento humano capacitado en los servicios obstétricos neonatales de anestesia y provisión de sangre/ hemoderivados, procesos claves para la atención de las emergencias obstétricas y neonatales esenciales, acorde a su nivel de complejidad y responsabilidad de resolución. • Implementar el proceso de ciclos de mejora de calidad en los procesos para cumplir con todas las funciones del CONE. (MSP, 2019) Roles y funciones del CONE Se divide en: • Nivel operativo • Nivel administrativo CONE Comunitario Nivel operativo (MSP, 2019) Atención preconcepcional • Anticoncepción mediante instrucción del uso y provisión registrada de métodos de barrera, métodos anticonceptivos hormonales y asesoría. • Provisión de ácido fólico y asesoría, con el fin de prevenir los defectos del tubo neural • Ejecución de los programas de orientación del manejo y prevención de infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH – SIDA • Promoción de la adecuada nutrición y el mantenimiento de ambientes saludables 40 Atención durante el embarazo • Identificación de embarazadas y recién nacidos a través de visitas domiciliarias por personal de salud, parteras ancestrales, técnicos de atención primaria en salud y otros prestadores de salud de la medicina ancestral para recomendar su referencia. • Apoyo a las organizaciones sociales para la conformación de los Comités de Transporte de Emergencias y su vinculación con el SIS ECU 911. • Aplica y vigila el cumplimiento de los programas de prevención y atención prenatal de acuerdo a la norma. (MSP, 2019) Atención del parto y nacimiento • El personal de salud de la red local del CONE Comunitario debe conocer, monitorear y vigilar el adecuado desarrollo de la labor de parto, la atención del parto en libre posición y del recién nacido al nacimiento con pertinencia cultural, tanto en el parto normal como en sus complicaciones. • En caso de detección de señales de peligro durante el parto y nacimiento, asegurar la referencia inmediata de la madre y/o el RN, mediante la activación del Plan de Emergencia Familiar y Comunitario. • Garantizar que el recién nacido sea atendido mediante el secado, abrigo, mantenimiento del contacto con su madre (apego piel con piel), el pinzamiento oportuno del cordón umbilical (cuando deje de latir) y el inicio de la lactancia materna exclusiva inmediata (no excediendo de la primera hora de vida), en casi necesario aplicar la metodología de ayudando a los bebés a respirar (ABR). (MSP, 2019) Atención durante el posparto • Orienta y verifica la realización de la visita domiciliaria a la madre y el RN en la primera semana de posparto. 41 • Realizar asesoría y consejería en planificación familiar. (MSP, 2019) CONE Básico Nivel el operativo coordinado y de competencia del personal de salud Atención preconcepcional • Realiza y ejecuta programas de salud normados para este grupo poblacional • Anticoncepción mediante instrucción del uso y provisión registrada de métodos de barrera, métodos anticonceptivos hormonales y asesoría. • Promueve la adecuada nutrición y estilos de vida saludable Atención durante el embarazo • Promueve e informa los beneficios del ácido fólico, la adecuada nutrición, los ambientes y estilos de vida saludable (evitar el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas). • Aplica los programas de prevención y manejo de infecciones de transmisión sexual y la correspondiente vigilancia y seguimiento. • Asegura el cumplimiento de al menos cinco controles prenatales, vacunación antitetánica y exámenes complementarios necesarios. • Aplica las normas, estándares y guías de práctica clínicas de control prenatal emitida por la autoridad sanitaria. • Realiza el caso necesario, manejo de antihipertensivos, sulfato de magnesio para preeclampsia, antibióticos en caso de ruptura prematura de membranas, útero inhibidores y corticoides de amenaza de parto prematuro de hasta 35 semanas, atiende el aborto en curso o inevitable (completo, incompleto y diferido). • Promueve la atención del parto con personal calificado. 42 • Promueve y realiza el tamizaje y manejo de VIH – SIDA. (MSP, 2019) Atención durante el parto • Aplica normas, guías de práctica clínica, manuales de atención de parto, protocolos técnicos para la atención del parto normal y manejo de complicaciones obstétricas y neonatales con pertinacia cultural y competencias interculturales. • Vigila el trabajo de parto y atención del parto vaginal con partograma. • Administración de antibióticos inyectables • Administración de oxitocina • Manejo de anticonvulsivos inyectables. • Procedimientos como episiotomía, sutura de desgarros y retiro manual de placenta en casos estrictamente necesarios. • En caso de emergencia durante el parto o nacimiento (problema obstétrico o neonatal), realiza la transferencia a un nivel de mayor complejidad. (MSP, 2019) Atención durante el posparto • Realizar la visita a la madre en hospitalización, previa alta y en la primera semana de posparto. Si el parto fue en domicilio, la visita la realizara el equipo integral de salud. • Planificación familiar mediante instrucción del uso y provisión registrada de métodos de barrera, métodos anticonceptivos hormonales, ligadura de trompas, vasectomía para su pareja. (MSP, 2019) CONE Avanzado Nivel operativo coordinado y de competencia del personal de salud Atención preconcepcional • Anticoncepción en general, incluyendo las de abordaje quirúrgico. 43 • Trata los casos complicados de infecciones de transmisión sexual incluyendo VIH – SIDA. (MSP, 2019) Atención del embarazo • Realiza controles prenatales de embarazos con complicaciones. Atención del parto y el nacimiento Realiza actividades de CONE básico con pertinencia cultural según necesidades y, además: • Atención de cesáreas por compromiso de la vida materna o fetal. • Dispone y aplica hemocomponentes en caso de requerirse. • Dispone de equipo de anestesiología a especialista médico. • Aplica a los neonatos de riesgo: reanimación avanzada con intubación y uso de medicamentos, ventilación asistida en cualquier modalidad, abordaje de vías centrales y administración de soluciones intravenosas. (MSP, 2019) Atención posparto • Seguimiento de la evolución del parto según normas correspondientes. • Alta de calidad. • Planificación familiar en general incluyéndose las de abordaje quirúrgico. (MSP, 2019) Vigilancia de la muerte materna y neonatal en el CONE El sistema de vigilancia de mortalidad materna y neonatal orienta estrategias que contribuyen a la disminución de la mortalidad evitable mediante la identificación, notificación y recolección de información de calidad y oportuna en una población determinada, para su posterior análisis y establecimiento de medidas que promuevan el 44 control y eliminación de los factores determinantes, por ello este sistema debe ser parte de las actividades diarias de la prestación de salud tanto de los agentes comunitarios como de los prestadores de servicios de la Red Pública de Salud. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna y Neonatal (SVEMMN) en el sistema de información que facilita la identificación, notificación, cuantificación, análisis y reporte de los fallecimientos durante la etapa materno y neonatal y sus posibles causas, siendo importantes las conclusiones a las que llega. Su propósito es promover la realización de una evaluación objetiva sobre los casos de mortalidad durante el periodo materno y neonatal, tanto en el hogar y la comunidad para que facilite un análisis de las causas los factores contribuyentes, permiten hacer una planificación de intervenciones dirigidas a la reducción de los factores causales y el desarrollo de medidas necearías para su prevención. La mortalidad oculta o no denunciada por la comunidad es un aspecto de trascendencia que descubrir, requiere adentrase en las convicciones individuales, familiares y culturales que lo provocan y en la medida que se consiga la participación de la comunidad en la denuncia de la mortalidad no visible se podrán encontrar motivos y sus eventuales soluciones tanto para la mortalidad neonatal como la materna, producto no solamente de las demoras inmediatas que provocan el desenlace fatal, sino también de la renuncia, barreras de acercarse a los proveedores y servicios de salud. (MSP, 2019) Proceso de notificación Al momento de fallecer un niño/a menor de 28 días o una madre, se notificará de inmediato al responsable de Estadística del Distrito de Salud o establecimiento de salud de cualquier nivel de atención, quien comunicará a su Coordinador de Vigilancia Epidemiológica de la muerte materna y se procederá a reunir al comité en un plazo no mayor a los cinco días siguientes. 45 El comité realizará la investigación Epidemiológica y sus resultados serán reportados a su nivel jurisdiccional de salud, desde donde se tendrá el reporte distrital, zonal y nacional de Muerte Materna y Neonatal. Con esta información analizada, gestión y calidad realizará las acciones y recomendaciones necesarias que permitirán tomar decisiones en los niveles correspondientes, para el manejo de las muertes maternas y neonatales evitables. Actividades • Realiza búsqueda activa y registro de casos de muerte materna y neonatal en su Distrito. • Notifica y registra en el sistema de vigilancia de la Muerte Materna y Neonatal • Realiza investigación epidemiológica y análisis de cada muerte materna y neonatal, de acuerdo a normas establecidas • Mantiene actualizada la información de mortalidad materna y neonatal en el área de intervención en el sistema de salud. • Analizar la información procesada: determina la magnitud y tendencia de la mortalidad materna y neonatal, estudia los principales factores determinantes de esta problemática, identifica las variables predictivas de la infradeclaración. • Facilita la participación de las diferentes formas organizadas de la sociedad civil y de la comunidad para mejorar la salud materna y neonatal. • Difunde los datos notificados, procesados y analizados. • Realiza recomendaciones para disminuir la mortalidad materna y neonatal evitable. (MSP, 2019) 46 2.8 Medición de Riesgo Utilizando Escala Score Mamá en Gestantes y Puérperas 2.8.1 Score Mamá Es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento y respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar tempranamente la patología obstétrica, precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta toma de decisiones, se aplica al primer contacto con la paciente que presenta la emergencia obstétrica, en todos los niveles de atención. Tiene como objetivos: • Identificar oportunamente mediante la alteración de los signos vitales las posibles complicaciones obstétricas para la toma de decisiones oportunas desde el primer contacto con la gestante o puérpera. • Establecer los criterios para un diagnóstico, referencia oportuna, y un tratamiento sistemático de los trastornos hipertensivos, hemorragias y sepsis obstétrica. Esta herramienta se compone de siete indicadores fisiológicos y a cada uno se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando la puntuación “0” como estado normal y “3” como puntuación de máximo riesgo. (MSP, 2019) • Frecuencia respiratoria (FR) Es de toma obligatoria ya que este signo vital ha sido identificado como el indicador más precoz y sensible del deterioro en el bienestar de la paciente. Los valores normales en la gestante o puérpera son de 12 a 20 respiraciones por minuto. La evaluación de la frecuencia respiratoria debe llevarse a cabo durante 60 segundos, después de la evaluación de la frecuencia cardiaca, ya que, si la mujer toma conciencia 47 de la medición de sus respiraciones, la mismas se verán alteradas. La taquipnea es un signo sugestivo de sepsis. (MSP, 2017) • Frecuencia cardiaca (FC) La toma de la frecuencia cardiaca en el adulto se debe realizar en la arteria radial, ya que es fácilmente accesible. Los parámetros normales varían entre 60 a 100 latidos por minuto. La arteria braquial se utiliza para la medición de la presión arterial y las arterias carótida y femoral puede ser palpado en caso de colapso, donde el gasto cardiaco no puede ser detectado en la circulación periférica. La arteria radial debe ser palpada con el dedo índice y el dedo medio, en 30 segundos y se duplica si la tasa es regular o 60 si la tasa es irregular. Los oxímetros de pulso también dan una lectura de la frecuencia cardiaca, sin embargo, si la mujer tiene bradicardia o taquicardia detectada electrónicamente. La FC debe ser evaluada de forma manual Cualquier valor bajo o sobre estos parámetros es una señal importante que puede indicar una enfermedad subyacente grave y debe ser investigada. (MSP, 2017) • Presión arterial La toma adecuada de la presión arterial es determinante para el diagnóstico de patologías obstétricas. Es fundamental que el personal de salud conozca y tenga destrezas de una adecuada toma. La presión arterial se mide utilizando un brazalete del tamaño correcto, se recomienda que la circunferencia media del brazo sea medida en todas las embarazadas, particularmente en aquellas con índice de masa corporal mayor 29.9 kg/m2. El estetoscopio debe ser colocado en el punto medio del brazo, el mismo que se determina 48 midiendo la longitud de la parte superior del brazo, desde el hombro a la articulación de la fosa anti – cubital. Se toma el punto medio del brazo como el punto medio entre estos dos puntos de referencia. Es importante que la gestante esté sentada, apoyada con la espalda y ambos pies apoyados en el piso, en un ambiente silencioso y tranquilo, colocar el brazo en un soporte para que el punto medio del brazo quede a la altura del corazón, desinfle el brazalete completamente, palpe la arteria braquial en la fosa cubital, cara interna, coloque el brazalete por encima de la fosa (2 – 3 cm sobre esta), y ajuste sobre el brazo desnudo de la paciente, palpe la arteria braquial y situé el diafragma del estetoscopio sobre este, cierre la válvula del esfigmomanómetro, infle el manguito inicialmente 20 – 30 mmhg sobre la presión arterial sistólica palpable, abra el manguito y desinfle a 2 mmhg por segundo finalmente debemos saber que el primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica (PAS) y el quinto ruido de Korotkoff indica la presión arterial diastólica (PAD). Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos que en el otro, se usa la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (MSP, 2017) • Saturación de oxígeno Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la hemoglobina arterial saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce como SpO2, se documentará como porcentaje y sus parámetros normales son de 94 a 100 %. Se mide de forma rutinaria a todas las mujeres y se presta mayor atención en circunstancias como: o Si la frecuencia respiratoria esta fuera de los parámetros normales o Si una condición médica/obstétrica requiere la medición de los niveles de saturación de oxígeno continuo 49 La exactitud de la medición depende de un adecuado flujo de sangre a través del conducto de luz, es decir, si la gestante se encuentra en un estado crítico, el resultado de SpO2 puede ser inexacto o imposible de obtener. (MSP, 2017) • Temperatura La temperatura debe ser tomada en el sitio apropiado (oral, axilar o timpánica), asegurando el uso adecuado del termómetro, en el caso del Score Mamá se deberá registrar en la medida de lo posible la temperatura axilar. La temperatura normal a nivel bucal es de 36 °C hasta 37°C en la mañana y 37,7 °C en la tarde. Los parámetros de temperatura aceptados para el Score MAMÁ son de 35.6 °C a 37,2 °C, tomados a nivel axilar. Una caída o aumento de la temperatura y las oscilaciones de fiebre pueden indicar sepsis. La hipotermia es un hallazgo importante que puede indicar una infección y no debe ser ignorada. La pirexia puede enmascararse si se han administrado antipiréticos. (MSP, 2017) • Nivel de conciencia La respuesta neurológica evalúa el nivel de conciencia de acuerdo a los siguientes parámetros: - Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y persona - Responde ante estímulo verbal - Responde a estímulo doloroso - Ausencia de respuesta Cualquier alteración en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada significativa y se debe tomar una acción inmediata. (MSP, 2017) 50 • Proteinuria Es la presencia de proteínas en orina, cuando está asociada a hipertensión puede significar preeclampsia – eclampsia, o podemos tener un resultado positivo en procesos fisiológicos y patológicos. Luego de haber valorado las constantes vitales y de acuerdo con el puntaje total de Score Mamá obtenido se establece diferentes acciones que se deberán realizar para identificar el riesgo y disminuir la mortalidad materna de acuerdo al nivel de atención. (MSP, 2017) 51 (MSP, 2020) Anexo 1 Tabla de valores y actividades Score Mamá 52 2.9 Claves Obstétricas Es un conjunto de protocolos, funciones y roles asumidos por el equipo multidisciplinario de salud en cualquiera de los tres niveles de atención, permiten la comunicación efectiva, el trabajo coordinado y la aplicación de acciones adecuadas para prevenir las complicaciones y muerte materna – fetal. Es un sistema de respuesta inmediata que actúa en concordancia con la experiencia del profesional de salud, fármacos, materiales e instrumentos necesarios para la atención temprana de las complicaciones obstétricas. Por lo tanto, su aplicación no solo requiere del conocimiento, sino también de simulaciones y coordinación para que cada operador de los servicios de salud pueda asumir su rol en medio de una emergencia. Se han formulado 3 claves obstétricas, que van de la mano con las principales causas de muertes maternas en el Ecuador, estas son: - Clave Roja: Para el manejo de hemorragias obstétricas. - Clave Azul: Para el manejo de los trastornos hipertensivos provocados por la gestación. - Clave Amarilla: Para el manejo de la sepsis o el choque séptico. (MSP, 2017) 2.9.1 Componentes de los kits de alarma materna Kit clave Roja Dispositivos Médicos • Bolsas para drenaje urinario, adulto (1) • Bolsa retrosacal 2000ml (1) • Cánula nasal de oxígeno, adulto (1) • Cánula de Guedel tamaño 4,5,6 o 7 (1) • Catéter intravenoso periférico 16G, 18G, 20G (2 c/u) 53 • Catéter urinario uretral 14 Fr (1) • Equipo de venoclisis (3) • Esparadrapo común o Esparadrapo poroso (1) • Guantes quirúrgico N°6.5,7,7.5 (2 c/u) • Guantes de examinación, talla mediana, nitrilo (5 pares) • Jeringas de 3ml, 5ml, 10ml con aguja (4 c/u) • Jeringa 20ml, con aguja (1) • Mascarilla de oxígeno, adulto (1) • Mascarilla quirúrgica (5) • Pinza Aro reutilizable estéril (2) • Sutura de seda trenzada N°0 o N°1 (1) • Espéculo vaginal tamaño estándar (1) • Pinza umbilical (1) • Gel lubricante sachet (5) o tubo (1) Balón de compresión (condón) • Sonda nélaton N°16 Fr (1) o catéter urinario uretral 16 Fr (1) • Condón masculino (3) • Balón de compresión (Bakri u otros) Material de Laboratorio • Tubos de extracción de sangre al vacío, tapa celeste, lila, roja (3 c/u) Insumos • Algoritmos clave roja • Marcador permanente negro o azul (1) 54 • Pedidos de laboratorio – Formulario 10-A (3) • Pedidos de sangre, Form.08-spsang (3) Medicamentos • Cloruro de sodio líquido parenteral 0.9 % 1000 ml (1 funda) • Lactato Ringer líquido parenteral 1000 ml (9 fundas) • Oxitocina líquido parenteral 10 UI /ml (9 ampollas) • Misoprostol sólido oral 200 mg (8 tabletas) • Metilergometrina líquido parenteral 0,2 mg/ml (3 ampolla) sólo establecimientos tipo B, C y hospitales. • Ácido tranexámico líquido parenteral 100 mg/ml (4 ampollas) • Cefazolina sólido parenteral 1g (3 viales). (MSP, 2017) Kit clave azul • Dispositivos médicos • Mascarilla de oxígeno, adulto (1) • Mascarilla laríngea, adulto (1) • Cánula de Guedel, tamaño 4,5,6 o 7 (1) • Cánula nasal de oxígeno, adulto (1) • Catéter de aspiración de secreciones N°18 Fr (1) • Sonda nasogástrica N°16 Fr (1) • Catéter intravenoso periférico 16G, 18G, 20G (2 c/u) • Bolsa para drenaje urinario, adulto (1) • Catéter urinario uretral 14Fr y 16 Fr (1 c/u) • Equipo de venoclisis (2) • Esparadrapo común o esparadrapo poroso (1) 55 • Frasco de muestra para orina 30 ml-150 ml (1) • Guantes quirúrgicos N°6.5, 7.7,5 (2 c/u) • Guantes de examinación talla mediana, nitrilo (5 pares) • Jeringa 20ml, 50ml con aguja (1 c/u) • Jeringas de 5ml, 10ml con aguja (4 c/u) • Gel lubricante sachet (5) o tubo (1) • Mascarilla quirúrgica Material de Laboratorio • Tubos para extracción de sangre al vacío, tapa celeste, lila y roja (3 de c/u) Insumos • Algoritmos clave azul • Marcador permanente azul o negro (1) • Pedidos de laboratorio – Formulario 10-A (3) • Pedidos de sangre